Considerații diagnostico-terapeutice actuale privind sindromul hipersplenic portal

Abstract

Hipersplenismul secundar sever (HSS) reprezintă o entitate frecvent întîlnită în cadrul hepatopatiilor cronice şi este grevat de o morbiditate şi mortalitate semnificative. Studiul cazuisticii clinice a fost alcătuit dintr-un număr de 521 de pacienți cirotici cu HSS, cu vîrsta între 16 şi 56 de ani internați monitorizați, diagnosticați şi tratați în Clinica 2 Chirurgie, compartimentul de Chirurgie Hepatobiliopancreatică. Din numărul total de 314 cazuri selectate şi operate pentru HSS, la 295 (94,2%) au fost practicate splenectomia cu devascularizare azygo-portală asociată cu omentopexie dintre care la 279 pacienți s-a intervenit prin metode clasice, iar la 16 pacienți (5,4%) prin metoda videolaparoscopică, un caz convertit la metoda clasică. În seria de pacienți cu ciroză decompensată vascular, s-au realizat şi 11 anastamoze porto-cave: 8 spleno-renale distale şi 3 omfalo-cave care, fiind practicate după indicații bine definite nu întodeauna ne-au dat satisfacție clinică aşteptată, eficiența lor fiind umbrită de encefalopatie portală. La alții 9 (2,8 %) pacienți cu sindrom hemoragipar sever şi ascită s-a adoptat o atitudine chirurgicală conservatoire practicînd operația Kaliba, suturarea pediculului vascular gastric sting, arterei lienale şi omentopexie. Au existat situații în care pacienții prezentau concomitent şi altă patologie care a necesitat operații simultane: colecistectomia (14 cazuri), apendicectomia (5 cazuri), hernioplastia (4 cazuri), rezecție de intestine (1 caz). Un număr de 251 pacienți (79,9 %) la care endoscopia a arătat prezența varicelor esofagiene au necesitat ligaturarea endoscopică, iar la 41 pacienți s-a practicat laparoscopia diagnostică. Experiența acumulată arată că abordarea cazurilor cu HSS atent selectate trebuie efectuată în echipă organizată, special antrenată în managementul pacienților cu tară hepatică. Îmbunătățirea tehnicilor laparoscopice şi a suportului reanimator a condus la abordarea mai curajoasă a acestor pacienți.

The secondary severe hipersplenism (SSH) is a frequent entity in chronic hepatic disorders and is aggravated with a high morbidity and mortality. The clinical casuistry study consisted of 521 cirrhotic patients with SSH, with an age between 16 and 56 years old, admitted, monitored, diagnosed in Surgical Department Nr.2, hepaticobiliopancreatic surgery division. From the total of 314 selected cases that were operated for SSH, in 295 (94,2%) splenectomy and azygo-portal devascularisation associated with omentopexy was performed, of which 279 were done in classical way while 16 cases (5,4%) laparoscopically and one case was converted to classical. In those vascular uncompensated cases 11 porto-caval anastomosis were done: 8 spleno-renal and 3 omphalo-caval anstomosis which were done under strict indications but didn’t provide us the clinical satisfaction we expected because of portal encephalopathy. In other 9 patients (2,8%) with severe hemorrhagic syndrome and ascites a different approach was adopted and we practiced conservative surgery Kaliba, the suture of left gastric vascular pedicle, lineal artery and omentopexy. There were situations when our patients presented different kinds of pathologies which were in need of different simultaneously surgeries: colecistectomy (14 cases), apendicectomy (5 cases), hernioplasty (4 cazuri), intestinal resection (1 case). A number of 251 patients (79,9%) in which endoscopy discovered esophageal varices and they underwent endoscopic ligation, and for 41 patients diagnostic laparoscopy was done. Our experience shows that the approach in SSH cases needs to be done carefully in organized manner, in teams specially trained to deal with chronic hepatic pathology patients. The laparoscopy techniques and intensive care improvements leaded to a more brave approach for this kind of patients with direct effects on surgery results (postop mortality 2,2% vs 6-20% from literature review).