Aspecte practice ale tratamentului cu agenţi biologici în Polonia. Avem oare nevoie de tratamentul de fond tradiţional în artrita reumatoidă?

Abstract

Caracteristicile unui medicament bun sunt inofensivitatea şi eficacitatea; calitatea salutată de plătitor este preţul mic. Ţinta tratametului în caz de artrită reumatoidă este atingerea remisiunii, care este mai uşor de atins în primele luni de la instituirea maladiei. O altă caracteristică salutată a unui preparat bun este acţiunea promptă. În ultimul deceniu am fost martori ai unui progres nemaivăzut în dezvoltarea terapiilor biologice, care încearcă să substituie tratamentul cu remedii tradiţionale antireumatice modificatoare de boală. Evaluarea siguranţei medicamentoase a demonstrat că numărul total de evenimente adverse asociate este similar la utilizarea preparatelor medicamentoase tradiţionale şi a celor biologice; diferenţele par să fie mai degrabă organspecifice. Pe de o parte, după aplicarea metotrexatului, creşterea activităţii transminazelor este observată la 17% din pacienţi, 18-19% din bolnavi au greţuri, acelaşi procent de greţuri se înregistrează după utilizarea sulfasalazinei. Leflunomida cauzează diaree la 17%. Pe de altă parte, medicamentele biologice cauzează reacţii cutanate de la 10% (adalimumab) până la 30% (etanercept) din pacienţi. Reacţiile asociate cu administrarea perfuziilor sunt raportate de la 11% (infliximab) până la 9-25% (rituximab) cazuri. Infecţiile severe, deseori fatale, care includ tuberculoza şi infecţiile sistemului nervos central, sunt mai frecvente la pacienţii trataţi cu agenţi biologici. Eficacitatea metotrexatului depinde de doza acestuia şi o activitate joasă a maladiei este obţinută în cazul a 37-50% din bolnavii trataţi. În cazul leflunomidei, un astfel de rezultat este raportat la 20%, iar în ceea ce priveşte sulfasalazina sau ciclosporina, acest efect a fost observat în 16% şi, respectiv, 17% cazuri. Combinarea medicamentelor tradiţionale duce la o scădere importantă a activităţii maladiei la 70% din pacienţi. Monoterapia cu preparate anticitochinice duce la scăderea activităţii maladiei la 24-28% din pacienţi. Fiind combinate cu metotrexat, preparatele anticitochinice reduc activitatea maladiei în 18-49% cazuri, chiar şi la pacienţii la care monoterapia cu metotrexat a fost ineficientă. Avantajul tratamentului cu preparate biologice rezidă în faptul că ele acţionează destul de rapid, de exemplu, efectul lor benefic poate fi observat peste 8-12 săptămâni după iniţierea tratamentului. Doar glucocorticosteroizii sunt superiori în acest sens, din moment ce ele acţionează după 1-2 săptămâni. Debutul acţiunii metotrexatului este ceva mai lent (după 12 săptămâni), iar alte remedii tradiţionale îşi manifestă acţiunea după 16 săptămâni. Din moment ce combinarea remediilor tradiţionale cu glucocorticosteroizii în fazele timpurii este rezonabilă şi justificată, nu se observă diferenţe în progresia leziunilor radiologice în comparaţie cu medicaţia biologică. Preparatele în discuţie diferă mult după costurile suportate: în Polonia, un tratament de un an cu metotrexat administrat oral costă în jur de € 30, cu sulfasalazină – € 300, cu metotrexat administrat subcutanat şi leflunomidă – € 750, iar costul tratamentului biologic pe perioada echivalentă atinge € 10,000-14,000. Eficacitatea, siguranţa şi preţul ne demonstrează că medicamentele tradiţionale sunt superioare celor biologice şi acestea din urmă ar trebui utilizate numai în cazurile în care toate opţiunile anterioare s-au dovedit a fi ineficiente. Astfel, recomandările EULAR privind tratamentul artritei reumatoide sunt rezonabile şi trebuie aplicate pe deplin. În Polonia, unde a fost organizat un program terapeutic pentru a extinde utilizarea acestor recomandări, Fondul Naţional de Sănătate (Polish NHS counterpart) plăteşte doar tratamentul pacienţilor înregistraţi în acest program. Statutul programului reflectă recomandările UK NICE, adaptate la recomandările EULAR. Criteriul fundamental pentru calificarea unui pacient pentru tratamentul biologic este ineficienţa terapiei cu metotrexat. Eficacitatea terapieit cu agenţi biologici este strict controlată. Astfel, îl primesc doar pacienţii care necesită acest tratament şi au rezultate de pe urma lui.