Patologia cardiovasculară la pacienţii cu artrită reumatoidă: epidemiologie, patogeneză şi prevenire

Abstract

Artrita reumatoidă (AR) este asociată cu un risc sporit de evenimente cardiovasculare (CV). Patologia CV, inclusiv infarctul miocardic şi ictusul reprezintă cauzele majore ale mortalităţii printre pacienţii cu AR. De asemenea, la această populaţie există un risc sporit de infarct miocardic nonfatal şi de insuficienţă cardiacă. S-a estimat că mortalitatea cauzată de CV la pacienţii cu AR este de 2-5 ori mai înaltă decât în populaţia generală. Această creştere este remarcată în primii 8-10 ani de la debutul simptomelor de AR. La fel, ultimele studii au demonstrat că AR este un factor de risc independent pentru patologia CV, la fel de important ca şi diabetul zaharat. Mecanismele care stau la baza acestei incidenţe sporite şi prezic severitatea patologiei CV la pacienţii cu AR nu sunt pe deplin înţelese. Ateroscleroza este o patologie cronică inflamatorie, iar inflamaţia sistemică foarte importantă, asociată cu AR, exercită atât efecte directe asupra endoteliului vascular, cât şi indirect potenţează procesul aterosclerotic. Această stare patologică este cunoscută ca „ateroscleroză potenţată prin inflamaţie cronică”. Se presupune că activarea celulelor endoteliale şi disfuncţia endotelială ulterioară constituie mecanismul de legătură dintre AR timpurie şi ateroscleroză. Profilul citochinic şi interacţiunile proteinelor de adeziune sunt foarte similare în inflamaţia sinovială în caz de AR şi ateroscleroză. S-a demonstrat că câţiva indici ai inflamaţiei corelează cu incidenţa patologiei CV la pacienţii cu AR. Astfel, a fost demonstrat că viteza înaltă de sedimentare a hematiilor este un factor predictiv la aceşti bolnavi. Alte studii au revelat că viteza de sedimentare a hematiilor este un prezicător al mortalităţii CV. Proteina C-reactivă este un factor predictiv recunoscut pentru evenimente CV atât la bărbaţi, cât şi la femei. Această legătură a fost confirmată la pacienţii cu AR. Rolul dereglărilor imune în apariţia unui risc CV sporit a fost sugerat în baza unei mortalităţi semnificativ ridicate printre bolnavii cu AR cu factor reumatoid pozitiv sau anticorpi antinucleari. Din câte se cunoaşte, pacienţii cu test pozitiv la factorul reumatoid sunt expuşi unui risc de maladie mai activă asociată, de regulă, cu o inflamaţie cronică mai severă. Rolul factorilor tradiţionali de risc CV la pacienţii cu AR în dezvoltarea aterosclerozei şi a sechelelor acesteia rămâne neelucidat, iar influenţa lor trebuie analizată în contextul inflamaţiei sistemice. Pentru a preveni patologia CV la pacienţii cu AR sunt necesare măsuri complexe. Controlul optim al factorilor tradiţionali de risc CV este indispensabil, dar crucială este supresiunea inflamaţiei sistemice. S-a demonstrat că tratamentul cu metotrexat reduce riscul de mortalitate CV. Există, la fel, dovezi ale rolului agenţilor anti-TNF-alfa în prevenirea aterosclerozei, iar terapia cu agenţi anti-TNF-alfa inhibă câteva etape de dezvoltare a aterosclerozei. Efectele benefice ale acestei terapii asupra incidenţei evenimentelor CV, precum şi a mortalităţii sunt demonstrate doar de unele studii observaţionale. Sunt necesare deci cercetări privind reducerea riscului CV la utilizarea agenţilor anti-TNF-alfa la pacienţii cu AR.