Evaluarea abordului transperitoneal în nefrectomia pentru rinichi pionefrotic

Abstract

Introducere Nefrectomiile pentru pionefroză sunt adesea intervenţii chirurgicale lungi şi dificile, cu un număr crescut de complicaţii intraoperatorii potenţiale, necesitând o experienţă chirurgicală deosebită. Procesul inflamator ce cuprinde rinichiul şi grăsimea perirenală, cu perinefrită scleroasă sau sclerolipomatoasă, poate îngloba de asemenea şi vasele pediculului renal, care este adesea retractat. În aceste cazuri, disecţia rinichiului şi ligatura pediculului sunt foarte dificile, cu riscul lezării structurilor învecinate (vena cavă, duoden, colon, ficat, splină, etc), mai ales în cazul abordului chirurgical lombar. Conform experienţei noastre chirurgicale, abordul transperitoneal oferă un acces mult mai bun la rinichi, cu ligaturare a pediculului renal mult mai rapidă şi mai sigură, cu mai puţine complicaţii intraoperatorii. Material şi metodă. Am analizat retrospectiv 51 de nefrectomii transperitoneale succesive pentru pionefroză, efectuate între 1.01.2000. şi 31.12.2005. S-au notat complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii, precum şi durata spitalizării. Tehnica chirurgicală a început cu toracofrenolaparotomia extrapleurală, continuată pe partea dreaptă cu disecţia unghiului hepatic al colonului, mobilizarea duodenului, iar pe partea stângă cu disecţia unghiului splenic al colonului, cu mobilizarea acestuia; mai apoi, se trece la disecţia şi la ligaturarea pediculului renal, cu îndepărtarea în bloc a rinichiului şi a grăsimii perirenale. Rezultate. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 58 de ani, iar raportul bărbaţi/femei de 0,8. Nefrectomia dreaptă a fost efectuată în 41 de cazuri (80,4%), iar durata medie a intervenţiei a fost de 70 de minute. Complicaţiile intraoperatorii au fost reprezentate de: deschiderea accidentală a pleurei (3 cazuri), lezarea accidentală a splinei (1 caz) şi de deschiderea accidentală a rinichiului pionefrotic în cursul disecţiei (3 cazuri); nu s-au notat cazuri de lezare accidentală a venei cave. Principalele complicaţii postoperatorii au fost: suprainfecţia plăgii (4 cazuri), febră peste 38oC (4 cazuri). Durata medie a spitalizării postoperatorii a fost de 7,1 zile, fără a se consemna nici un deces. Concluzii. După părerea noastră, abordul transperitoneal este prima opţiune în chirurgia deschisă a rinichiului pionefrotic, fiind superior abordului lombar din următoarele motive: 1. intervenţia chirirgicală este mai scurtă şi mai uşoară, fiind create condiţii intraoperatorii ideale, în cazuri, de obicei, dificile; 2. deschiderea intraoperatorie accidentală a rinichiului pionefrotic este foarte rară şi, în general, uşor de tratat, prin lavaj intraperitoneal cu ser fiziologic şi drenaj postoperator; 3. incidenţa leziunilor structurilor anatomice adiacente este mult mai scăzută comparativ cu abordul lombar; 4. chiar dacă cicatricea postoperatorie este mai mare, durata refacerii şi reintegrării sociale şi profesionale este comparabilă cu cele din abordul lombar.