Aspecte contemporane ale managementului insuficienţei renale acute

Abstract

Summary Patients with acute renal failure (ARF) have high morbidity and mortality rates, particularly if they have serious comorbid conditions. In the past several years, a number of attempts have been made to influence the course of ARF: atrial natriuretic peptide, insulin growth factor 1 etc. This article reviews the incidence of ARF in the nephrology and intensive care departments of MCH “Sf. Treime" in the period of 2003-2005 years. Introducere. Căderea funcţiei renale constituie un eveniment dramatic, cu urmări nefaste, ce pot fi preîntâmpinate prin evaluarea pacientului ex-tempore şi prin abordul terapeutic adecvat. îmbunătăţirea evoluţiei insuficienţei renale acute (IRA) este unul dintre scopurile principale puse în faţa nefrologilor şi a medicilor secţiilor terapie intensivă la momentul actual. Frecvenţa IRA este de 5% în rândul pacienţilor secţiilor de profil general, având o mortalitate de 50% şi mai mult. Pe parcursul anilor au fost făcute tentative de elaborare a unor metode noi de abordare a IRA, având rezultate contradictorii. Obiective. Analiza morbidităţii IRA în SCM „Sf. Treime” în contextul unor aspecte moderne de diagnostic şi tratament. Materiale şi metode. Au fost studiate 24 fişe de observaţie ale pacienţilor cu IRA ce s-au aflat la tratament în secţiile Nefrologie şi Terapie intensivă a SCM „Sf. Treime” pe parcursul anilor 2003-2005. S-a analizat frecvenţa IRA, factorii etiopatogenici, tratamentul urmat şi letalitatea. Au fost studiate peste 150 articole din literatura de specialitate privind managementul IRA. Rezultate şi discuţii. Din 24 pacienţi: 14 femei (58,3%) şi 10 bărbaţi (41,7%) cu vârsta cuprinsă între 18-82 ani (50,46±16,17 ani). 11 pacienţi au fost internaţi în Secţia Reanimare în stare extrem de gravă. Factorii etiopatogenetici implicaţi în dezvoltarea IRA au fost: intoxicaţia exogenă însoţită de sindromul hepatorenal - 8 cazuri, glomerulonefrită acută - 7 cazuri, IRA hemodinamică - 5, glomerulonefrită subacută - 1, glomerulonefrită cronică - 1, nefrită tubulointerstiţială acută - 1 şi IRA obstructivă 1 caz. Letalitatea a constituit 20,8% (80% a fost determinată de intoxicaţie exogenă şi a fost în so ţită de afectare poliorganică). Tratamentul urmat a fost simptomatic, de susţinere a funcţiilor vitale. Multitudinea mecanismelor patogenetice implicate în dezvoltarea IRA, persistenţa mortalităţii înaltă în continuare impune elaborarea unor metode şi a unor tactici noi de tratament. Agenţii vasoactivi: blocanţii canalelor de Ca, peptidul Na uretic atrial sporesc volumul diurezei în cazul IRA oligurice (prin creşterea ratei filtraţiei glomerulare (RFG) în urma dilatării a. aferente, constricţia celei eferente, inhibiţia reabsorbţiei sodiului intratubular). Fenomenele ischemice prin disfuncţie endotelială rezultă în disbalanţa între endotelină şi oxidul nitric (NO), eliberarea citokinelor, migrarea celulelor proinflamatorii şi infiltraţia ţesutului renal. Are loc sinteza substanţelor biologice active, a radicalilor oxizi cu progresarea dereglării funcţiei renale. În acest context se administrează L - arginină precursor al NO. Migrarea neutrofilelor în ţesutul ischemic este limitată de activatorul plasm inogenic tisular, fiind o acţiune independentă de activitatea plasminică, producţia citokinelor şi activarea complementului. O acţiune nefroprotectoare o are administrarea lipopolizaharidelor, ce preîntâmpină infiltrarea ţesuturilor cu leucocite şi induce cross-toleranţa la ischemie, probabil prin majorarea TNF-á şi Il6m RNA. Alte medicamente ce ameliorează recuperarea funcţiei renale sunt eritropoetina (EPO), factorul de creştere 1 insulin-like (IGF1), inhibitorul Il1-â-convertazei, hormonul á-melanocite stimulant (á -MSH). Concluzii 1. Mortalitatea în urma IRA rămâne înaltă faţă de alte nosologii (e”50%), fără tendinţă de diminuare în ultimii ani. Aceasta poate fi explicat prin morbiditatea asociată dezvoltării IRA. În prezent IRA se întâlneşte mai frecvent la pacienţii în vârstă, fiind asociată cu insuficienţa poliorganică. 2. Prezenţa unui număr mare de verigi etiopatogenetice în dezvoltarea IRA necesită o abordare complexă multilaterală. 3. Implimentarea unor medicamente noi în tratamentul IRA (peptidu l Na-uretic, L-argininei, IGF 1, EPO, lipopolizaharide etc.) este posibilă după efectuarea unor studii randomizate pentru demonstrarea eficacităţii lor.