Dificultăţi de interpretare a modificărilor pulmonare la bolnavul uremic (caz clinic)

Abstract

„Uremic lung” is a spectrum of pulmonary disease in renal failure wich ranges from asymptomatic changes in pulmonary capillary membrane permeability to pulmonary edema and finally to uremic pneumonitis. Pulmonary edema in uremic patient caused considerable difficulties of distinction on plain chest X-ray with other pulmonary lesions. „Plămânul uremic " este definit ca un sindrom clinicoradiologic polimorf, legat patogenetic de uremie şi caracterizat histologic prin exsudare intra- sau/şi interalveolară, cu reacţie histio-monocitară caracteristică şi prin răspuns particular al celulelor alveolare mari. Cazul de edem pulmonar la un pacient uremic creează dificultăţi de interp retare a modificărilor radiologice. Retenţia de lichid în uremie determină deseori insuficienţa cardiacă congestivă şi/sau edemul pulmonar. Dar sunt raportate cazuri de edem pulmonar necardiogen (presiunea în artera pulmonară fiind normală), datorat creşterii permeabilităţii capilarelor pulmonare şi transsudării intraalveolar a lichidului bogat în proteine. Reacţia epiteliului alveolar (injuria pneumocitelor) şi exsudatul fibrinoid septal sau intraalveolar sunt considerate elementele histologice caracteristice plămânului uremic, dar nu patognomonice. Mecanismele implicate în patogenia plămânului uremic sunt multiple: retenţia hidrică, hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, toxemia uremică, hipoxemia, anemia, modificările proteinelor plasmatice, mecanismele imunoalergice, însă nu există dovezi sigure pentru a susţine vreunul dintre ele. Este posibil ca principalul mecanism să-l constituie modificările cantitative şi calitative ale surfactantului pulmonar, determinate de tulburările hidroelectrolitice, toxice şi m etabolice din cursul oricărei insuficienţe renale. Radiologic, apare o opacitate „în aripi de fluture”, de intensitate subcostală, difuză, cu baza la hil şi infrahilar. Clinic există o discrepanţă între dispnee, semnele radiologice şi examenul obiectiv cu date puţin relevante. Prezentare de caz Pacientul L., în vârstă de 27 ani, este internat în SATI a spitalului „Sfântul Arhanghel Mihail” în stare inconştientă (comă I). Cartela de ambulator absentă; însoţitorii consemnează administrarea unui tratament în staţionarul de nefrologie 1 an în urmă; alte date anamnestice - lipsă. Obiectiv pacientul caşectic, tegumentele palide, tahipneic (FR 30-35/min), respiraţie tip Cheyne-Stockes cu halenă amoniacală. Semne de edem pulmonar (spută spumoasă, raluri umede difuz bilateral); anurie (la cateterizare 100 ml urină); TA 120/60 mmHg, FCC 120/min. La examenul radiologic al cutiei toracice s-au determinat semne de edem pulmonar: opacitate „în aripi de fluture”. Biologic: hemoglobina 84 g/l, eritrocite 2,8x1012/l, leucocite 19,2x109/l, nesegmentate-22%, VSH 31 mm/oră. Datele biochimice confirmă insuficienţa renală terminală (ureea 49,1mmol/l; creatinina 1360,7mmol/l). Ultrasonografic nu s-a reuşit vizualizarea rinichilor. La un pacient cu antecedente necunoscute prezenţa modificărilor caracteristice pentru insuficienţă renală avansată impune necesitatea diagnosticului diferenţial cu sindroamele reno-pulmonare: granulomatoza Wegener, Goodpasture, leptospiroza, uremia. La necropsie (deces peste 13 ore de la internare) au fost confirmate glomerulonefrita, edemul pulmonar şi edemul cerebral. Macroscopic rinichii de dimensiuni foarte mici (stângul - 8,1 cm, dreptul - 7,2 cm), cu subţierea extremă a stratului cortical (2-3 mm). Histologic interstiţiul fibrozat, La necropsie (deces peste 13 ore de la internare) au fost confirmate glomerulonefrita, edemul pulmonar şi edemul cerebral. Macroscopic rinichii de dimensiuni foarte mici (stângul - 8,1 cm, dreptul - 7,2 cm), cu subţierea extremă a stratului cortical (2-3 mm). Histologic interstiţiul fibrozat, îngroşare hialină a vaselor cu necroze fibrinoide ale pereţilor, glomerulii hialinizaţi, unii glomeruli cu leziuni proliferative endo/extracapilare (semilune fibrozate). Examenul necroptic a mai pus în evidenţă bronhopneumonia pe stânga, prezenţa căreia a fost subestimată radiologic.