Evaluarea coagulării în boala hepatică avansată: tromboelastografia vs. probele de coagulare standard

Abstract

Datele publicate în ultimul deceniu sugerează că evaluarea hemostazei la pacienții cu boală hepatică avansată (BHA) utilizând probele de coagulare standard (timp de protrombină, INR, numărul trombocitelor) nu reflectă fidel statusul coagulării. Deși istoric se presupunea că pacienții cu ciroză hepatică sunt ”anticoagulați spontan”, fapt sugerat de frecvența evenimentelor hemoragice și alterarea coagulogramei standard, s-a constatat de asemenea și o incidență crescută a evenimentelor trombotice, atât în teritoriul splanhnic (tromboza sistemului venos portal), cât și în circulația sistemică. Pornind de la aceste premise, s-a dovedit faptul că pacienții cu BHA au un profil hemostatic reechilibrat, care compensează diminuarea cantitativă a factorilor procoagulanți sintetizați în ficat cu modificări secundare în cascada coagulării. Dezavantajul major al probelor de coagulare standard este reprezentat de evaluarea exclusivă a deficitului de factori procoagulanți, ilustrând astfel doar una dintre fațetele coagulării la pacienții cu BHA. Metodele viscoelastice de evaluare a coagulării, precum tromboleastografia (TEG) sau trombelastometria rotațională (ROTEM), permit evaluarea globală a procesului de coagulare, evaluând toate etapele coagulării (de la formarea trombului la fibrinoliză) și analizând atât elementele pro- cât și anticoagulante. Astfel, utilizând TEG, se poate efectua o apreciere adecvată a riscului hemoragic sau protrombotic, evitând administrarea excesivă de preparate sanguine precum plasma proaspătă congelată, crioprecipitat sau masă trombocitară, care au potențialul de a agrava hipertensiunea portală.

Increasing evidence suggests that standard coagulation tests - SCTs (prothrombin time, INR, platelet count) fail to adequately assess hemostasis in patients with advanced liver disease (ALD). According to the prior paradigm, cirrhotic patients were considered ”spontaneously anticoagulated”, an assumption based on the relative frequency of bleeding events and the alteration of SCTs. However, these patients also have a higher incidence of thrombotic events in the splanchnic venous system and systemic circulation. Based on these grounds, research has shown that ALD patients have a rebalanced hemostatic profile, as secondary alterations in the coagulation system compensate for the decrease in liver-derived procoagulant factors. The major caveat in using SCTs in cirrhosis derives from their failure to assess hemostasis beyond the deficit in procoagulant factors. Viscoelastic tests, such as thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM), can provide a global assessment of hemostasis, evaluating the entire coagulation process (from clot formation to fibrinolysis) as well as the balance of pro- and anticoagulant factors. Therefore, a TEG-based coagulation assessment can limit unnecessary blood product use (such as fresh frozen plasma, cryoprecipitate, or platelets), thus preserving a scarce resource and limiting the detrimental effects of transfusions.