Hipertensiunea pulmonară și disfuncția ventriculului drept: implicații prognostice la pacienții cu diferite fenotipuri clinice de insuficiență cardiacă ischemică. Rezumatul tezei de doctor în științe medicale: 321.03 – Cardiologie

Abstract

Actualitatea și importanța problemei studiate Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă un sindrom heterogen cu prognostic rezervat. Prevalența acesteia constituie 17,2 per 1000 de indivizi [1], variind între 1% – 3% dintre populația adultă [2,3]. Analizând prin prisma fenotipului IC, s-a observat că ponderea IC cu fracția de ejecție păstrată (IC-FEp) este în creștere continuă, în timp ce rata IC cu fracția de ejecție redusă (IC-FEr) rămâne stabilă sau se reduce treptat [2]. Printre multiplele cauze ale IC, întâietatea aparține bolii cardiace ischemice (BCI), constituind 26% din povara totală [2,4]. Odată cu implementarea tratamentului medicamentos optim dirijat de ghid (TMODG), prognosticul IC s-a ameliorat. Totuși, rata mortalității constituie 6,4% – 17,4% [2], iar spitalizările cauzate de IC reprezintă 1% – 2% dintre spitalizările de orice cauză, constituind principalul diagnostic de admitere în spital a pacienților cu vârsta peste 65 ani [4]. Deși, sunt disponibile multiple scoruri de estimare a riscului de mortalitate în IC, la moment nu există instrumente fiabile de apreciere a riscului de spitalizări din cauza IC sau a exacerbării IC [5], acestea fiind rezultatele nefavorabile care pun o povară socială și economică enormă asupra societății contemporane. Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare (HTP) reprezintă un punct de turnură în evoluția naturală a IC [6], agravând prognosticul indiferent de fenotipul acesteia, fiind asociată cu risc înalt de mortalitate [7–9] și morbiditate [7,10]. Prevalența HTP asociată bolilor cordului stâng (HTPBCS) variază între 36% – 83% dintre pacienții cu IC [7,10]. Cateterismul cardiac drept este considerat standardul de aur în evaluarea hemodinamicii pulmonare. Având în vedere caracterul invaziv al metodei, aceasta este adesea nejustificată la subiecții cu boli ale cordului stâng; în acest context, estimarea ecocardiografică a probabilității de HTP este recomandată [11]. HTP-BCS poate fi stratificată în dependență de rezistența vasculară pulmonară (RVP) în HTP izolată post-capilară (HTP-Ipc) și HTP combinată post- și pre-capilară (HTP-Cpc) [11,12]. Studii și meta-analize au reușit să demonstreze un aport prognostic negativ major și o supraviețuire redusă a pacienților cu HTP-Cpc [7,13]. S-au efectuat tentative de identificare a unor indicatori non-invazivi care ar estima prezența componentei precapilare în cadrul HTP-BCS [14,15], însă corelarea acestora cu parametrii determinați invaziv nu este bine demonstrată și validată, iar impactul prognostic are dovezi limitate. În ciuda recunoașterii din ultimele decenii, importanța funcției ventriculului drept (VD) și rolul său prognostic determinant asupra pacienților cu IC rămân subestimate în mod semnificativ. Nu există o definiție unanim acceptată a disfuncției ventriculului drept (DVD). Astfel, unii autori o definesc drept determinarea unui parametru ce caracterizează funcția VD în afara intervalului de referință [16], alte surse insistă asupra diferențierii între DVD, care implică modificări structurale sau funcționale ale VD, fără afectarea debitului cardiac, și insuficiența VD, cauzată de reducerea umplerii și/sau a debitului sistolic al acestuia [17,18]. Prevalența DVD variază considerabil în studii și meta-analize din cauza diverselor criterii de diagnostic aplicate, constituind 19% – 77% [21–24]. Aceasta este asociată cu un prognostic rezervat, independent de mecanismul subiacent al bolii: în cadrul întregului spectru al fenotipurilor IC [18,21,22], după intervenții chirurgicale cardiace [23], infarct miocardic acut (IMA) [24] și HTP [11]. Revascularizarea miocardică chirurgicală sau percutană a înregistrat progrese remarcabile în abordarea bolii coronariene obstructive, fiind demonstrat un beneficiu clar al intervenției coronariene percutane (PCI) în ameliorarea supraviețuirii pacienților cu IMA [25], iar revascularizarea miocardică prin by-pass coronarian (B/Pc) s-a dovedit a fi eficientă în reducerea mortalității de cauză cardiovasculară (CV) și a spitalizărilor pe un termen de 10 ani la pacienții cu disfuncție sistolică severă de ventricul stâng (VS) [26]. Totuși, studiile care au investigat evoluția pacienților supuși B/Pc [26]sau PCI [25,27] în raport cu TMODG, precum și cele care au comparat cele două tipuri de revascularizare miocardică [28,29], au setat puncte finale ce vizau preponderent mortalitatea, spitalizările de cauză CV, riscul de IMA sau accident vascular cerebral. Foarte puține cercetări au studiat evoluția IC ischemice și a fenotipurilor acesteia pe termen lung, astfel încât impactul revascularizării miocardice asupra prognosticului IC este elucidat insuficient. Deși, există studii mici care au analizat funcția VD sau HTP la pacienții cu B/Pc sau PCI, acestea au fost limitate la studierea evoluției DVD și HTP în perioada precoce după intervenția cardiacă chirurgicală sau percutană și a impactului prognostic pe termen scurt. În acest mod, prevalența HTP și DVD, evoluția și aportul prognostic pe termen lung al acestora la subiecții care au suportat revascularizare miocardică prin B/Pc sau PCI se regăsește restrâns și fragmentat în literatura de specialitate. Astfel, am considerat important realizarea studiului propus.