Stridorul – un semn precoce al insuficienţei respiratorii acute la copil

Abstract

Introducere. Entităţi clinice cu risc crescut de insuficienţă respiratorie acută sau cardio-circulatorie ce pot evolua spre stop cardio-respirator la copii sunt multe. Obstrucţia la nivelul căilor respiratorii superioare, de diverse etiologii, face parte din urgenţele de gradul I, iar inflamaţiile laringelui sunt cele mai răspândite patologii, pot duce foarte repede la o insuficienţă respiratorie acută, care fiind urgenţă de gradul II, poate să treacă rapid în urgenţă de gradul I, cum ar fi un stop respirator. Discuţii Aparatul respirator la copil este veriga lui slabă şi de multe ori o urgenţă respiratorie poate începe cu o detresă respiratorie, care nu este altceva decât creşterea efortului respirator prin tahipnee sau hiperpnee, stridor, bătăi ale aripilor nazale, retracţii intercostale sau subcostale şi folosirea muşchilor adiacenţi. Dacă nu se va atrage atenţie, atunci când apare detresa respiratorie şi nu se acordă ajutorul medical urgent, detresa va trece uşor în insuficienţă respiratorie acută, devenind o urgenţă majoră la copil. În insuficienţa respiratorie acută, copilul are o oxigenare a organismului diminuată în urma dereglărilor de ventilaţie, care implică o decizie clinică promptă pentru a preîntâmpina stopul respirator. Copilul va avea o conştiinţă alterată, cu acrocianoză cu trecere în cianoză totală, hipotonie cu creşterea sau scăderea frecvenţei respiratorii, cât şi creşterea sau scăderea efortului respirator, ceea ce foarte repede va epuiza copilul, punându-i în pericol viaţa. Un semn clinic, care ne-ar alarma atunci când apar semne ale detresei respiratorii sau ale insuficienţei respiratorii acute la copil, este stridorul. Stridor este denumirea dată zgomotelor produse în cursul inspiraţiei printr-un laringe sau printr-o trahee având lumenul îngustat. Copilul dezvoltă mai uşor obstrucţii ale căilor aeriene decât adulţii. Poate fi însoţit de dificultăţi în deglutiţie, cianoză sau paloare, utilizarea muşchilor respiratori adiacenţi şi deplasarea în jos a traheei odată cu respiraţia - toate acestea fiind semne grave. Stridorul poate apărea şi la adulţi, dar este mai puţin frecvent, deoarece afecţiunile laringiene produc răguşeală. Vizualizarea directă a laringelui şi a traheei pot evidenţia cauza. Etiologia stridorului la copii: 1. Anomaliile congenitale ale laringelui: laringomalacie, stenoze laringiene. 2. Tumori rare precum papiloamele sau hemangioamele. 3. Compresiuni extrinseci exercitate de tumorile mediastinale, de anomalii vasculare, sau de un arc aortic dublu. 4. Afecţiuni inflamatorii: laringită acută, epiglotita acută, laringotraheobronşită. 5. Afecţiuni neurologice: paralizia nervului vag sau laringe recurent. 6. Traumatisme laringiene. 7. Aspirarea sau înghiţirea unor corpi străini. 8. Edem laringian alergic sau inflamator. Laringotraheobronşita (crupul). Este mult mai frecventă decât epiglotita acută. În 95% din cazuri etiologia este virală (cel mai frecvent virusul Parainfluenza). După instalarea simptomelor de infecţie a tractului respirator superior, se instalează stridorul şi tusea lătrătoare. Necesită internarea pacientului, dacă apare detresa respiratorie: respiraţie stridoroasă, cianoză sau tirajul intercostal. Administrarea de oxigen umidificat 8-10 l/min, în cazurile severe necesită ventilaţie asistată. Se poate câştiga timp prin administrarea de adrenalină (5 ml 1:1000) printr-un nebulizer. Utilizarea steroizilor poate reduce durata intubaţiei (hidrocortison 5-10 mg/kg, prednisolon 1 mg/kg). Este necesară efectuarea intubaţiei de către un medic cu experienţă din prima, deoarece edemul instalat va împiedica intubarea repetată. Epiglotita acută. Este o urgenţă medicală, deoarece poate provoca obstrucţia completă a căilor respiratorii. Internarea (cu ambulanţa) la suspectarea acestui diagnostic, dacă obstrucţia devine critică este necesară cricotiropuncţia de urgenţă cu un ac G 16-14. Nu se examinează faringele înainte de internare, deoarece această manevră poate precipita obstrucţia completă. Epiglotita adultului este mult mai rară (8,8-9,7/milion/an), şi poate avea o mortalitate mai mare (în medie 1,1%, dar poate creşte la 17,6% dacă simptomatologia debutează cu detresă respiratorie). În prezenţa detresei respiratorii este necesară intubarea precoce. La etapa de prespital administrarea precoce de Cloramfenicol în doze adecvate 20 mg/kg, cu trecerea la Benzylpenicilina + Cefuroxime la etapa de spital, va acoperi tot spectrul etiologic posibil. Laringomalacia (stridorul laringian congenital). Existenţa unor pliuri şi a unei glote flasce va accentua la sugarii afectaţi tendinţa normală a laringelui de a se colaba în timpul inspirului. Stridorul poate fi mai evident în timpul somnului, al stărilor de agitaţie sau de supărare. În mod normal nu necesită tratament, dar pot apărea probleme în cursul infecţiilor laringiene asociate. Simptomatologia se ameliorează, de obicei, după vârsta de doi ani, dar poate reapărea în cursul infecţiilor. Paralizia laringelui. Paralizia congenitală este responsabilă de 25% din cazurile de sugari, care prezintă stridor, considerându-se a fi consecinţa unei elongaţii a nervului vag, survenite în timpul travaliului. Poate produce dificultăţi de alăptare. Nu există tratament specific. Obstrucţia acută a căilor aeriene poate fi rezolvată uneori printr-o intubaţie atentă (în epiglotite, de ex). Dacă intubaţia eşuează, se realizează la copii o cricotiropuncţie cu ac, administrare de O2 cu un debit de 15 1/ min printr-o canulă cu lumen larg (14 G), plasată în membrana cricotiroidiană; administrare de O2 timp de 1 s, apoi permitem expirul (prin căile respiratorii parţial obturate) timp de 4 s. Această tehnică poate fi utilizată şi la adulţi sau poţi face o cricotirotomie (nu se face la copii). Concluzii Stridorul, fiind un semn clinic timpuriu, în orice inspir cu dificultăţi la copil, trebuie tratat cu atenţie de la bun început. Semnele detresei respiratorii la copil tratate prompt, permit evitarea complicaţiilor prin instalarea insuficienţei respiratorii acute.