Caz rar de hemoragie digestivă superioară recidivantă. Probleme de management medico-chirurgical

Abstract

Introducere: Hemoragia digestivă superioară (HDS) rămâne încă cauză de morbiditate și mortalitate în chirurgia de urgență. Formațiunile duodenale complicate cu hemoragie, deși cazuistice creează probleme de management medico-chirurgical. Material şi metode: B/61ani, internat cu HDS postoperatorie recidivantă, după 2 operaţii urgente succesive pentru HDS de „cauză ulceroasă” (RG Billrot I și rerezecție Balfour), transferat în IMSPIMU în stare critică, după 23zile de la prima intervenție. La spitalizare: dehiscența bontului duodenal și a gastrojejunostomiei, eventrație. Rezultate: TC cu angiografie atestă infiltrația țesutului adipos în regiunea gastrojejunostomiei, la nivelul D2-D3 pereți îngroșați, extravazare lipsind şi formațiune de volum a rinichiului drept. La angiografia selectivă se determină extravazare în bazinul ar. pancreato-duodenale şi se efectuează embolizare endovasculară cu Coil și microsfere Hydropearl, cu succes temporar. Diagnosticul exact, de fapt, s-a stabilit dificil abia la al 5-lea examen endoscopic retrograd rin ansa jejunală, care constată o tumoră duodenală 3,5- 4cm cu suprafața viloasă şi cheag fixat. Rerelaparotomie după indicații vitale (hemoragii prelungite): înlăturarea formaţiunii parietale antipapilare duodenale, colecistectomie cu drenarea CBP transpapilar şi duodenoplastie atipică. După 22 zile se reinternează cu recidivă de hemoragie. După compensare în reanimare este reoperat: duodenopancreatectomie Wipple cu drenarea Wirsung-ului tip Volker şi nefrectomie dreaptă. Histopatologic: carcinom nediferențiat duodenal cu concreștere exterioară şi carcinom nefrocelular, ţesutul pancreatic cu inflamație indurativă cronică. Durata de tratament de la debutul bolii până la externarea definitivă a constituit 150 zile. Concluzii: Diagnosticul topic al HDS trebuie stabilit obligator până la intervenția chirurgicală pentru a evita operaţiile neargumentate, care creează mari impedimente de management ulterior. Duodenopancreatectomia cefalică rămâne a fi singura soluție sigură de tratament a tumorilor duodenale complicate cu hemoragie.

Introduction: Superior digestive haemorrhage (SDH) still remains a cause of morbidity and mortality in emergency surgery. Duodenal formations complicated with hemorrhage, although are casuistic, create medical-surgical management problems. Material and methods: 61 years old man, hospitalized with recurrent postoperative SDH, after 2 surgical interventions in emergency for SDH from ulcer ( GR Billroth I and reresection Balfour). He was transferred to IEM in critical condition, after 23 days from first surgery. At hopitalization: duodenal leakage and dehiscence of gastrojejunal anastomosis, eventration. Results: CT with angiography revealed: infiltration of adipose tissue in the gastrojejunostomy region, thickened walls of D2-D3, absence of extravasation and tumor of the right kidney. At selective angiography was detected extravasation from pancreato-duodenal artery and endovsacular embolization was performed with Coil and Hydropearl, with a temporary result. The exact diagnosis was established only after 5th endoscopic examination through jejunal loop. It revealed a 3,5-4 cm duodenal tumor with a villous surface and fixed clot. A relaparatomy was performed because of vital indications (prolonged bleeding): removing of the duodenal tumor, colecistectomy with transpapilar drainage of main duct and atypically duodenoplasty. He was hospitalized again after 22 days with an recurrent bleeding. Another surgical intervention wa performed after stabilization of the pacient in the intensive care departement: Wipple procedure with Voelker drainage of the Wirsung duct and right nephrectomy. Histological results: undifferentiated duodenal carcinoma with external growth, nephrocelular carcinoma and cronic pancreatic inflamation. The duration of the treatment from the onset to the discharge: 150 days. Conclusions: The topical diagnosis of the SDH must be established preoperatory, to avoid unjustifiably interventions. Cephalic duodenopancreatectomy remain the only safe treatment solution in case of duodenal tumors complicated with bleeding.