Este colonizarea cu Klebsiella producătoare de BLSE un motiv de îngrijorare pentru secţiile de terapie intensivă neonatală?

Abstract

De la introducerea lor în practică, cefalosporinele de generaţia a III-a au fost utilizate excesiv în spitalele din toată lumea. Utilizarea intempestivă a condus la selectarea tulpinilor rezistente de Klebsiella, scazând eficienţa acestor antibiotice. Beta-lactamazele cu spectru extins (BLSE) sunt enzime mediate prin plasmide, care hidrolizează peniciline, cefalosporine şi aztreonamul (un monobactam), conferind rezistenţă la toate aceste clase de antibiotice. Aceste plasmide poartă de asemenea şi alte gene ce conferă rezistenţă la alte antibiotice incluzând aminoglicozide, cloramfenicol, sulfonamide, trimetoprim şi tetracicline, astfel că bacilii gram-negativi care le produc sunt multidrog rezistenţi. Mai mult, aceste plasmide sunt elemente genetice mobile, putând fi transmise in vivo între bacili gram-negativi din specii diferite. În ultimul deceniu, dintre gram-negativii producători de BLSE, Escherichia coli şi Klebsiella pneumoniae s-au remarcat ca şi agenţi patogeni implicaţi în infecţii severe de spital, dar şi comunitare. Procentul mare de tulpini producătoare de BLSE izolate de la pacienţi trataţi în ambulatoriu şi în unităţi de primire urgenţe ar trebui să constituie un semnal de alarmă pentru medicii din sistemul de asistenţă primară privind consecinţele prescrierii necontrolate a cefalosporinelor cu administrare orală precum cefuroxim. De asemenea, un semnal de alarmă privind probabilitatea tulpinilor producătoare de BLSE, îl constituie şi infecţiile care nu răspund la antibioticele de primă linie, precum amoxicilina. Gravidele cu astfel de infecţii prezintă risc crescut de a da naştere unor copii infectaţi sau doar colonizaţi cu tulpini de bacili gramnegativi producători de BLSE. Aceşti pacienţi pot dezvolta rapid sepsis având o rată de mortalitate semnificativ mai mare comparativ cu cei la care s-au izolat tulpini non-BLSE. Problemele asociate cu producerea de BLSE includ multirezistenţa la antibiotice, detecţia dificilă, opţiuni terapeutice limitate şi mortalitate crescută. Prevenţia rămâne o prioritate semnificativă în controlarea apariţiei şi răspândirii organismelor producătoare de BLSE, o măsură esenţială constituind-o administrarea judicioasă a antibioticelor. Unul din factorii de risc care ar putea fi modificat este scăderea utilizării cefalosporinelor de generaţia a III-a în paralel cu folosirea imipenemului sau a meropenemului în asociaţie cu amikacină sau piperacilin-tazobactam pentru tratamentul infecţiilor severe cu gram-negativi multirezistenţi. Pe de altă parte, deşi carbapenemele sunt cele mai potrivite opţiuni pentru infecţiile cauzate de tulpinile producătoare de BLSE, utilizarea excesivă a acestora poate duce la dezvoltarea rezistenţei şi a altor organisme gram-negative. Astfel, restricţionarea utilizării cefalosporinelor de generaţia a III-a concomitent cu implementarea măsurilor de control a infecţiilor, rămân deocamdată cele mai eficiente metode de a controla şi reduce răspândirea tulpinilor producătoare de BLSE.

Ever since they have been introduced in clinical practice, third-generation cephalosporins have been extensively used in hospitals all over the world. The consequence of their excessive use was the emergence of Klebsiella species that have developed resistance to their action. Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) are plasmid-mediated enzymes that hydrolyze penicillins, cephalosporins, and aztreonam (a monobactam), making them resistant to all these antibiotics. Also, these plasmids carry other genes that provide resistance to other antibiotics like aminoglycosides, chloramphenicol, sulfonamides, trimethoprim, and tetracyclines, making these bacteria multiresistant. Moreover, these plasmids are mobile genetic elements that can be transmitted in vivo between different species of gram-negative organisms. During the last decade, gram-negative bacteria producing ESBL, especially Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae have emerged as pathogens causing severe nosocomial and community infections. The high percentage of ESBL producing isolates from outpatient clinics and emergency departments should alert the primary care physicians regarding the consequences of uncontrolled prescription of oral cephalosporins like cefuroxime. Also, another warning sign regarding the probability of ESBL producing isolates should be infections not responding to the first-line antibiotics like amoxicillin. Pregnant women with such infections have a high risk of giving birth to infants infected or colonized with ESBL producing gram-negative bacteria. These patients may quickly develop sepsis with a significantly higher mortality rate compared to those in which non-ESBL strains have been isolated. The main problems associated with ESBL producing bacteria include multidrug resistance, difficult detection, limited treatment options, and increased mortality rate. Thus, prevention remains the main priority in the attempt to control the emergence and spreading of these ESBL producing germs, the key strategy being antimicrobial stewardship. One of the risk factors that could be modified is decreasing the use of third-generation cephalosporins and increasing the use of imipenem or meropenem with amikacin or piperacillin-tazobactam for the treatment of severe infections produces by multidrug-resistant gram-negative organisms. However, overuse of carbapenems may lead to resistance of other gram-negative organisms. Therefore, restricting the use of third-generation cephalosporins, along with the implementation of infection control measures, are the most effective means of controlling and decreasing the spread of ESBL producing bacteria.