Hipertensiunea pulmonară a nou-născutului – experienţa unei secţii de terapie intensivă neonatală de nivel III

Abstract

Introducere: Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului (HTPPN), cunoscută anterior sub denumirea de persistenţa circulaţiei de tip fetal este un sindrom caracterizat prin rezistenţa crescută susţinută a vascularizaţiei pulmonare, frecvent asociată cu o rezistenţă vasculară sistemică scăzută. Aceasta va determina şuntarea sângelui de la dreapta la stânga prin canalul arterial şi foramen ovalae, generând hipoxemie. Deşi este mai frecventă la nou-născuţii la termen şi aproape de termen, poate fi întâlnită şi la prematurii cu sindrom de detresă respiratorie sau bronhodisplazie. Scop: Evaluarea factorilor de risc şi a managementului postnatal al nou-născuţilor cu HTPPN admişi într-o unitate de nivel III din România. Material şi metodă: Am realizat un studiu retrospectiv pe 100 de nou-născuţi la termen şi prematuri diagnosticaţi cu HTPPN, îngrijiţi în perioada Ianuarie 2013-Decembrie 2017 în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală ”Cuza-Vodă”. HTPPN a fost clasificată pe baza criteriilor clinice (diferenţa între SaO2 pre- şi post-ductală), ecografice şi a indicelui de oxigenare. Am evaluat vârsta gestaţională, greutatea la naştere, scorul Apgar, factorii de risc pentru apariţia HTPPN, patologia la internarea în terapie intensivă, momentul debutului HTPPN, complicaţiile şi modalităţile terapeutice utilizate. Rezultate: Incidenţa globală a HTPPN în perioada studiată a fost de 1.73% dintr-un total de 5783 nou-născuţi internaţi. Dintre pacienţii incluşi în studiu, 51% au avut HTPPN severă, 31% moderată şi 18% HTPPN uşoară. Rata mortalităţii la nou-născuţii incluşi în studiu a fost 31%. Debutul precoce al simptomatologiei < 24 ore s-a asociat cu HTPPN severă (r = -0.422, p = 0.027). Analiza factorilor de risc a relevat un risc de HTPPN semnificativ mai ridicat la nou-născuţii cu asfixie (OR=3.12), tahipnee tranzitorie neonatală (OR=4.1), pneumonie congenitală (OR=2.87) sau alte afecţiuni pulmonare (hemoragie sau embolie pulmonară, pneumotorax, aspiraţie de lichid amniotic) care interferă cu oxigenarea şi ventilaţia (OR=4.63). Studiul nostru nu a relevat o corelaţie semnificativă între apariţia HTPPN şi restricţia de creştere intrauterină, sindromul de aspiraţie de meconiu sau sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfactant. Din lotul de studiu, 11 nou-născuţi au necesitat doar ventilaţie convenţională, 78 au necesitat iniţial ventilaţie convenţională şi ulterior ventilaţie oscilatorie cu frecvenţă înaltă (HFOV), iar 4 nou-născuţi au necesitat HFOV de la internare. Administrarea de surfactant a fost necesară la 46% dintre pacienţi, 41% au necesitat administrare de sildenafil, 75% pentoxifilin, iar 9% dintre nou-născuţi au necesitat ventilaţie cu iNO. Global, tratamentul cu vasodilatatoare nu s-a asociat cu risc crescut de hemoragie pulmonară, însă administrarea de pentoxifilin s-a asociat cu un risc mai mare de hemoragie intraventriculară (OR=5.68, p=0.008) şi deces (OR=3.67, p=0.0159). Analiza multivariată a relevat că necesitatea terapiei cu oxid nitric şi HFOV sunt factori predictivi pentru HTPPN severă, pe când necesitatea suportului respirator non-invaziv (CPAP) scade riscul pentru HTPPN severă. Concluzii: HTPPN se asociază cu mortalitate şi morbiditate ridicate. Ventilaţia cu oxid nitric şi ventilaţia cu frecvenţă înaltă, alături de administrarea de surfactant şi sildenafil, reprezintă principalele mijloace terapeutice eficiente în managementul nou-născuţilor cu HTPPN.

Introduction: Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN), previously referred to as persistent foetal circulation, is a syndrome characterized by sustained elevation of pulmonary vascular resistance and is often associated with normal or low systemic vascular resistance. This leads to extrapulmonary shunting from right to left across persistent foetal channels (patent ductus arteriosus and patent foramen ovalae) leading to labile hypoxemia. Although it is mostly seen in term and near term infants secondary to an unsuccessful pulmonary transition at birth, it can also develop in preterm infants with respiratory distress or bronchopulmonary dysplasia. Aim: Evaluation of the risk factors and postnatal management of neonates with PPHN admitted in a level III NICU from Iasi, Romania. Material and method: We conducted a retrospective study on 100 term and preterm newborns diagnosed with PPHN, admitted to our center during January 2013-December 2017. PPHN was evaluated based on clinical parameters (difference between pre-ductal and post-ductal SpO2), ultrasound evaluation, and oxygenation index. We evaluated the gestational age, birth weight, Apgar score, risk factors for PPHN, pathology at admission in intensive care, the moment of clinical presentation of PPHN, complications, and therapeutic methods. Results: The overall incidence of PPHN during 2013-2017 was 1.73% out of a total of 5783 neonates admitted in our unit. Of all the newborns included in the study, 51% had with severe PPHN, 31% moderate PPHN and 18% had mild PPHN. The death rate amongst the newborns included in the study was 31%. Early presentation of symptoms, < 24 hours, was associated with severe PPHN (r = -0.422, p = 0.027). Analysis of the risk factors showed that the risk of developing PPHN was signifi cantly higher in neonates with asphyxia (OR=3.12), transient tachypnea of the newborn (OR=4.1), congenital pneumonia (OR=2.87) or other pulmonary diseases (pulmonary haemorrhage or embolus, pneumothorax, amniotic fl uid aspiration) that interfere with normal oxygenation and ventilation (OR=4.63). Our study did not show a signifi cant correlation between the development of PPHN and intrauterine growth restriction, meconium aspiration syndrome or respiratory distress syndrome due to surfactant defi ciency. Conventional mechanical ventilation alone was necessary in 11 neonates, 78 were initially managed with conventional ventilation, but later required HFOV, while another 4 newborns required HFOV from admission. Surfactant administration was necessary in 46% of the patients, sildenafil in 41% and pentoxifyllin in 75% of the cases, while 9% of the infants were managed with iNO as selective pulmonary vasodilation. Vasodilation treatment did not increase the risk for pulmonary hemorrhage, but pentoxiphyllin infusion was associated with a higher risk of intraventricular hemorrhage (OR=5.68, p=0.008) and death (OR=3.67, p=0.0159). The multivariate analysis revealed that the need for in therapy and high-frequency mechanical ventilation are predictive factors for severe PPHN, while the requirement of only non-invasive respiratory support (CPAP) decreases the risk for severe PPHN. Conclusion: PPHN is associated with high morbidity and mortality. Inhaled nitric oxide along with HFOV, surfactant, and sildenafil administration are the main therapies used in the management of newborns with PPHN.