К лечению паратозиллярных абсцессов у детей

Abstract

Проведен статистический анализ заболеваемости пара тонзиллитом по Лор клинике за период 2007г. по май 2012г. Описывается тактика лечения заболевания с учетом стадии патологического процесса. Особое внимания уделяется способу анестезии при производстве абсцесстонзиллоэктомии. Исторически сложившиеся термины паратонзиллярный абсцесс и флегмонозная ангина отражают сущность воспаление около миндалиной рыхлой клетчатки с образованием гнойника. Причем начальную инфильтративную стадию воспаление принято называть паратонзиллитом. Лор клиника г. Ош является ведущим специализированным учреждением, где оказывается так же экстренная помощь ургентных состоянии, каковым является паратонзиллит. За период 2007 г. по май 2012 г. в Лор клинику обратилось за помощью в связи с паратонзиллитом 380 человек, из них 300 амбулаторных обращений, 80 находилось на стац.лечение, что составило 1,5% от общего числа больных Лор клиники. В возрастном составе преобладали лица молодого возраста до 80%, преимущественно мальчики 60%. сравнительно редко заболевание встречалось у детей до 10 лет. Отмечается сезонность заболевания: зимнее-весенний период, что составляет обращаемость-65%. Следует отметить учащение заболеваемости паратонзиллитом за последние годы что, по видимому, связано с социальном фактором, неполноценное питание, неблагоприятные бытовые факторы, стрессовая ситуация в целом по стране. Последнее повлекло за собой уменьшение числа плановых тонзиллоэктомий, что в свое очередь, несомненно увеличило рост осложнений в виде паратонзиллитов. Появлению паратонзиллита, как правило, предшествуют ангины и встречается он преимущественно у боль ных с хроническим тонзиллитом, последний по нашим данным отмечается в 72% случаев. Вторым по частоте путем проникновения инфекции в паратонзиллярное пространство является одонтогенный путь. Обращаемость больных данной патологией составило лишь 2%. В оснавном у лиц при кариесе задних зубов нижней челюсти, затрудненном прорезывании зуба мудрости и гингивиты. Симптомы паратонзиллита являются настолько характерными что позволяют постовить диагноз практически без затруднений: как правило, односторонние боль в глотки усиливающиеся при глотании с иррадиатцией в ухо, верхнюю челюсть, повышенное температуры тела, слабость, отказ от пищи, гиперсаливатция, возникает тонический спазм жевательной мускулатуры. Обязательным симптомом является болезненность и припухание региональных лимфатических узлов. На фоне общей интоксикации состояние больного прогрессивно ухудшается до прорыва гнойника, реже спонтанного характера, в основном, после хирургического вмешательства. Фарингоскопическая картина заболевания зависит от локализации гнойника, от формы абсцесса. Общее признанной является классификация Б.С. Преображенского которой представлены: переднее - верхний, задний нижний и боковой абсцессы. Наиболее частой формой является переднее-верхний абсцесс, по нашим данным в 76% случаев, что по видимому связано с анатомическими условиями: наличием добавочной дольки с супратанзиллярном пространстве. Боковой абсцесс имел место 5% случаев, это форма заболевания является наиболее серозной по плане возникновение осложнений таких как флегмона шеи медиастинит, перикардит. Нижний абсцесс встречался у 0,4% пациентов. Абсцесс задней локализации отмечался в 18,6% случаев. Лечение паратонзиллита в основном оперативное. Консервативная терапия возможно на раннем этапе заболевания. Применяются современные высоко эффективные антибиотики представителей пенициллинов, содержащее клавулоновую кислоту – Уназин (ампициллин, сульбактам) амокциклав, цефаласпориной третего ряда цефобид, цефотаксин. По прежнему остается актуальным В-Гемолитический стрептококк гр. А. возбудителями являются различные дрожжевые грибы и мицелии грибы кандида. По этому назначается на анаэробный микромир метронидазол и высокоэффективные противогрибковые препараты с системным Дифлюкан (флуканазол). Оперативное лечение П.А. представлено следующими методиками: тупое вскрытие абсцесса, разрез на месте наибольшего выпячивания абсцесса, частичной удаление миндалины (верхнего полюса) и наконец полное удаление миндалины с одно моментным вскрытием полости абсцесса. Абсцесстонзиллектамия (АТЭК) в настоящее время применяется как наиболее радикальная методика лечения и признана большинством хирургов. По сложившейся терминологии существует абсцесстонзиллектомия в так называемом горячем периоде операция производится в первые сутки или даже часы, в теплом периодеближайшие один три дня, в холодном периоде-через несколько недель после вскрытия абсцесса. Существуют относительные и абсолютные показания к производству АТЭК. Сепсис, угроза парафарингеального абсцесса. Противопоказаниями для АТЭК являются болезни системы крови, пониженная свертываемость крови, гипертоническая болезнь, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, диабет, туберкулез. АТЭК произведено за исследуемый период 18 больных, что составило 20% от общего числа больных с паратонзиллитом. Операция горячем периоде осуществлена у 3-х больных, в теплом периоде у 14 больных, 1 пациент оперирован в холодном периоде. Средний койко-дней пребывания больных паратонзиллитом в Лор клиники составил 5,8, в том числе у больных подвергшихся абсцесс тонзиллектомии, койко-дней составил 6,1. Успешность АТЭК во многом зависит от правильно проведенной анестезии. Предложены мандибулярная и палатинная анестезия (Э.Р.Цильман), гальваноинный способ (И.С.Соколов), шейная блокада новокаином (И.Р.Волошен, В.А.Ратнер) по нашему мнению метод палатинной анестезии является наиболее перспективным. Анестезия производится в области малого небного отверстия, которое находится в точке коронки третьего большого коренного зуба и вторая вдоль середины небного отростка верхней челюсти. Вводят 0,5 мл 1% или 2% раствора новокаина, действие наступает 5-7 минут. Следует отметит особенности инфильтрационной анестезии: применяется высоко концентрированный раствор в небольших количествах методом обкалывания полости абсцесса. При производстве АТЭК не рекомендуется брать сразу миндалину на зажим и производить тракцию. Операцию следует начинать с рассечения передний дужки как можно на большом протяжении. При затруднении же этой рекомендуется рассечь дужку до места предварительной инцизии, что позволяет без ошибочно найти полость абсцесса. АТЭК рекомендуется производить с обеих сторон, т.к. оставшаяся миндалина часто дает рецидивы заболевания. В заключение следует отметить что пропагандируемая нами операция АТЭК, как радикальная мера при лечении паратонзиллита, должна применяться шире практике оториноларингологии.