Принципы лечения гнойно-деструктивных пневмоний у детей

Abstract

Острый гнойно-деструктивные пневмонии (ОГДП) до настоящего времени остаются одной из наиболее частных и тяжелых форм гнойно-септического заболевания детского возраста. Главным условием успешного лечения этого контингента больных является раннее этиологическая диагностика, дренирование плевральной полости, активное антибактериальное и иммунотерапия. Опыт хирургического лечения ОГДП показал, что проведение операции в очень ранние сроки заболевания и до относительной стабилизации и ограничения процесса, может оказаться не радикальным и не всегда предотвращает прогрессирование и распространения болезни. Нами в торакальной хирургии Ошской межобластной детской клинической больнице течении ряда лет 2006-2012гг в лечении ОГДП у детей, первостепенное значение уделялось комплексной санации. Разработка и совершенствование этих методов положительно сказались на результатах лечения, о чем свидетельствует снижение летальности от 25% (1974г), 5,8% (1980г) и до 1,4% (2006г) и 0,8% (2012). Под нашим наблюдением в 2006-2012 годах находилось 106 больных в возрасте от 20 дней до 14 лет с различными формами ОГДП. Среди них: дети первых 3-х месяцев жизни 3(1,3% 0, в возрасте от 3-х месяцев до 1 года 33(19,2%), от 1 года до 3-х лет 44(45,8%), от 3-х до 7 лет 15(18,4%), старше 7 лет 12(15,2%), т.е. дети первого года жизни составили – 37(20,4%), а младше возраста до 3-х лет 81(66,2%)). По формам заболевания дети распределялись следующим образом: легочное формы (инфильтративнодеструктивные, очогово-деструктивные, абсцедирующие и сухие буллы) были у 18 (17,2%) детей; легочноплевральные у 92 (86,7%) больных (в.т.ч. пиоторакс у 55 (59,8%), пиопневмоторакс у 26 (27,6%), пневмоторакс у 8 (8,8%) и фиброторакс у (3,2%). Первичная (бронхогенная) ОГДП отмечалось у 96 (90,6%) больных, вторичная (метастатическая) у 10 (9,4%), у 4 (3,9%) пациентов деструкция легких была двухсторонней. За три года через отделение выписано 106 больных, умерло – 1, летальность составило – 1,4%. Умершие дети по возрасту распределялись так: до 1 года – 1, с 1 года до 3-х лет – 4, свыше 3-х лет – 1. По формам ОГДП умерло 6 детей: от пиоторакса – 2, пиопневмоторакса – 1, пневмоторакса – 1 и абсцесса легкого – 2. Больным пиотораксом, пиопневмотораксом и пневмотораксом сделаны дренирования плевральной полости с помощью активной аспирации. Все умершие дети поступили поздно на 4-11 дни болезни в крайне тяжелом состоянии из отдаленных районов и городов области. Нами, при разработке лечебной и хирургической тактики от ОГДП определялись возрастам ребенка, давностью заболевания, характером и сроком присоединения легочно-плевральных осложнений. Установили, что чем меньше ребенок, тем более выражены интоксикация и дыхательная недостаточность, тем больше значения имели экстренные меры: декомпрессия плевральной полости, катетеризация подключичной вены, борьба с гипертермией, парезом кишечника, нарушениями КЩС и водно-электролитного баланса, анемией и т.д. При выборе методов лечения ОГДП с плевральными осложнениями, исходили от результата диагностической плевральной пункции и данных почасового наблюдения за ребенком. Пункционный метод лечения являлся основным при тотальных плевритах, смещении органов средостения, в других случаях пункции делали через день, вводя в плевральную полость антибиотики и протеолитические ферменты. При невозможности с помощью пункции удалить гной до создания в плевральной полости отрицательного давления, плевральную полость дренировали в режиме по Бюлау и активной аспирации с помощью водоструйного насоса. Торокоскопическое вмешательство (2,9%) применяли при стойком коллапсе легкого, поддерживаемыми бронхоплевральными свищами и массивными гнойно-некротическими на плевральных листках. Такая активная и вместе с тем щадящая тактика хирургического обеспечения детей с ОГДП позволила нам принципиально отказаться от радикальных операций на легких и плевре в остром периоде заболевания и значительно улучшило отдаленные результаты лечения. Показанием к радикальной операции считаем стойкое коллабирование легкого, связанное с наличием бронхиального свища большого диаметра при отсутствии эффекта от поисковой окклюзии. Таким образом, улучшение результатов лечения детей с ОГДП мы прежде всего связываем с дифференцированной лечебной тактикой, широким использованием плеврального лаважа, бронхоокклюзии, экстракорпоральной детоксикации и неспецифического иммуновоздействия, а главное с хорошим уходом за больными со стороны подготовленного медперсонала в специализированных детских хирургических отделений.