Naşterea vaginală după operaţie cezariană – analiză şi contraverse

Abstract

Actualitatea. La momentul actual, problema creşterii ratei operaţiei cezariene (OC) reprezintă o preocupare serioasă, atât printre profesionişti, cît şi în întreaga societate. Datele statistice ale diferitor ţări arată o tendinţă unidirecţională. Astfel, în SUA, în perioada anilor 1970-1988, rata OC a crescut de la 5% la 25%, iar, conform datelor anului 2006, aceasta a constituit mai mult de 31.1%. În Canada, în anul 2000, acest indicator a constituit în mediu aproape 23%. În medie în lume 1 din 5 femei gravide naşte prin OC, în Marea Britanie 1980-9%, 2001-21%, SUA 1970-5%, 1988-25%, 2006-31.1%, Ucraina 2006-14.3%, 2008-15.8%, după datele din IMSP IMC 2014- 33.6%, 2016 -30.5%, 2017-30.7 %. Indicaţia principală pentru operaţie este prezenţa cicatriciului pe uter. Conform unor rapoarte, fiecare a treia operaţie cezariană este operaţie repetată. Este bine ştiut că fiecare operaţie ulterior agravează prognosticul şi creşte numărul de complicaţii. Din aceste motive o soluţie în micşorarea complicaţiilor sus numite este reducerea ratei operaţiei cezariene prin abordarea conduitei per vias naturalis în cazurile posibile. Însă acest lucru necesită combinarea nu numai a cunoştinţelor şi abilităţilor medicilor care conduc naşterea, dar şi un management corespunzător pe parcursul sarcinii al pacientelor ce au în anamneză naştere prin operaţie cazariană conform recomandărilor protocoalelor internaţionale, organizarea corectă a selecţiei contingentului de gravide cu uter cicatriceal. Toate acestea va permite reducerea în viitor a pierderile perinatale în cazul pacientelor cu uter cicatriceal, de a elimina unele incertitudini terapeutice şi de a proteja practicianul din punctul de vedere al malpraxisului. Astfel, astăzi sloganul clasic al lui E.Gradin (1916): “o operaţie cezariană – întotdeauna operaţie cezariană” nu mai este actual. Scopul studiului: De a evalua cazurile clinice de naştere vaginală după operaţia cezariană în cadrul IMşiC. Materiale şi metode: A fost efectuat studiul retrospectiv naşterilor pe un eşantion de 2316 paciente care au în anamneză cicatriciu pe uter după operaţie cazariană în cadrul secţiilor obstetricale a IMSP IMşiC, în perioada anilor 2015-2017. Rezultatele studiului: Analiza datelor clinice au demonstrat ca pe parcursul a 3 ani, odată cu scăderea generală a numărului de naşteri în IMşiC (2015- 6493 cazuri, 2017-6122 cazuri) cît şi în întreaga ţară –a fost înregistrat o creştere constantă a numărului de femei cu cicatriciul pe uter după operaţie cezariană anterioară, mai exact 808 (13.2%) în 2017 vs 756 (11.3%) în 2015. Este important de menţionat faptul că IMşiC este unica instituţie de nivelul III în RM, unde sunt direcţionate numărul maxim de femei cu această patologie, inclusiv cazurile cu 3 sau mai multe intervenţii. Acest fapt determină o tendinţă regulată de creştere a numărului de operaţii repetate, de la 31.22% (2014) la 37.8% (2017). În acelaşi timp, trebuie remarcat faptul că implementatea în practica obstetricală a protocolului naţional pentru managementul NVDC din ianuarie 2015, a permis scăderea ratei operaţiei cezariene, de la 33.6% în 2014 la 30.7% în 2017, inclusiv şi din creşterea numărului de naşterii per vias naturalis la această categorie de pacienţi. Numărul naşterilor vaginale la femeile după naştere anterioară abdominală se află în creşterea anuală de la 7.7% (57) la 12.1% (98) din numărul femeii cu cicatriciul pe uter. Din cei 406 de pacienţi selectaţi pentru naşterea pe vias naturalis, 76.3% au avut naşterea conservativă, numai 38.96% dintre ei au avut o istorie de naştere prin operaţie ceyariană. Acest fapt subliniaza selecţia destul de bună a pacienţilor. În acelaşi timp, prezenţa în 9,8% cazuri dintre naşterile spontane care aparut la femeile planificate pentru intervenţie chirurgicală programată denotă că există rezerve existente în acest sector. Din numărul total de naşterii vaginale, 21.25% s-au finisat prin asistarea cu vacuum-ectrator, datorită hipoxiei fetale acute sau insuficienţei scremetelor. Stimularea travaliului cu uterotonice a fost necesară la 12.5% dintre naşteri. Este de remarcat absenţa hemoragiei patologice în perioada III a travaliului la 100% dintre pacienţi. Controlul cavităţii uterine a fost efectuat numai la 7.56% pentru defectul stabilit al ţesutului placentar. În ceea ce priveşte rezultatele perinatale în cohorta studiată a pacienţilor, numai în două cazuri s-au născut copii cu 4/5 puncte după Apgar, datorită hipoxiei acute, restul având 7/8 puncte. Insuficienţa primară a travaliului sau apariţia semnelor de insuficienţa cicatricelui care s-a înregistrat în 19.2% cazuri şi hipoxia fetală în 4.4%, a constituit motivul efectuării delivrării abdominale urgente. Concluzii: Managementul raţional al femeilor gravide cu cicatriciu pe uter, alegerea corectă a metodei şi termenul de finisare a sarcinii permite reducerea riscului de patologie obstetricălă şi perinatală. În cazul sarcinii la termen şi a colului biologic matur la pacientele cu cicatriciu pe uter, este posibilă inducerea travaliului prin amniotomie precoce. Gradul de maturitate al colului uterin şi debutul spontan a travaliului este factor predectiv care indică competenţa cicatriciului pe uter.