Pain and stress in the neonate

Abstract

Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii a definit în 1979 conceptul de durere ca „un răspuns senzorial şi emoţional neplăcut asociat cu vătămările prezente sau potenţiale ale ţesuturilor, sau descrise în termen de astfel de vătămări”. Sugarii şi fetuşii au capacitatea de a percepe durerea. Substraturile neuroanatomic, neurofiziologic şi neurochimic pentru perceperea durerii se dezvoltă începând de la mijlocul perioadei de gestaţie şi continuă să se dezvolte în perioada tardivă de gestaţie şi în copilărie. Reacţiile la durere a sugarilor născuţi în termen şi prematuri sunt atât fiziologice cât şi comportamentale. Expunerea la dureri prelungite sau severe poate creşte cazurile morbidităţii neonatale prin distrugerea celulelor neuronale. Are loc stimularea celulelor neuronale mediată de receptorul N-metil-D-aspartat (NMDA), cu aflux de calciu. Are loc apoptoza neuronală consolidată, potenţial din cauza separării materne sau a factorilor de stres metabolic. Controlul adecvat al durerii poate atenua unele dintre aceste efecte. Anand şi Hickey4 descriu schimbările de comportament asociate cu durerea şi le-au împărţit în patru categorii generale: reacţie motorie simplă, expresii faciale, plânsul şi reacţiile complexe de comportament. Severitatea durerii şi a efectelor analgezicilor poate fi evaluată la nou-născuţi cu ajutorul mijloacelor confirmate. Disponibil în unitatea de terapie intensivă este Profilul durerii la nou-născutul prematur (PIPP), iar în sectiile de îngrijire neonatală: Scorul durerii comportamentale (BPS) sau Nivelul de durere la nou-născuţi şi sugari (NIPS) pentru a evalua durerea pre- şi post-intervenţională. Între anii 1985-1992 KJS Anand şi Asociaţii a publicat literatură radicală care a relevat siguranţa relativă a agenţilor de anestezie şi rezultatele bune la copii şi adolescenţi supuşi unei intervenţii chirurgicale cu anestezie. După aceste publicaţii seminale, cercetările în domeniul durerii la nou-născuţi, atât clinice, cât şi cele ştiinţifice de bază, s-au extins. Recomandările curente ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) Comitetul asupra fătului şi nou-născutului (COFN) a extins ghidul pentru evaluarea şi gestionarea durerii şi stresului la nou-născuţi. Evaluarea ar trebui să urmeze următoarele: Îngrijitorii trebui instruiţi pentru a evalua durerea la nou-născuţi prin utilizarea de instrumente multidimensionale Nou-născuţii trebuie evaluaţi în mod curent până/după proceduri Folosirea gradaţiei durerii ajută la ghidarea îngrijitorilor în asigurarea unei alienări efi cace a durerii Principiul trebuie să minimizeze cât mai mult posibil numărul de subminări dureroase în îngrijire Să utilizeze anestezice topice pentru venipuncţie, puncţie lombară şi picurătoare Nu se recomandă utilizarea de rutină a picăturilor de morfină, fentanilă sau midazolam la pacienţii cronici ventilaţi Să folosească zaharoza/glucoza orală şi alte metode non-farmacologice de reducere a durerii: aspiraţia non-nutritivă, îngrijirea stil cangur, întinderea facilitată, înfăşarea şi îngrijirea de dezvoltare Există publicate câteva studii clinice randomizate controlate privind gestionarea durerii la nou-născuţi. Studiul NEOPAIN a evaluat analgezia cu perfuzie de morfină de până la 14 zile la sugarii prematuri ventilaţi. Dozele de morfină folosite în acest studiu au scăzut semnele clinice de durere, dar au fost asociate cu efecte adverse semnificative la sugari prematuri ventilaţi. Astfel, studiul ar sugera ca morfina să fie utilizată numai la sugarii normotensivi. Pentru procedurile minim-invazive: Soluţie de zaharoză 24% (0,5-1,5 ml) Proceduri invazive: Narcotice, inclusiv morfina, fentanila şi sedative Intubaţia: Fentanilă (1 mcg/kg pînă la 3 mcg/kg), pentru o procedură; În cazul în care sugarul rămîne intubat şi este nevoie de analgezie, se va folosi o perfuzie continuă de fentanilă sau morfină. Durerea preoperatorie: 1) Sugarii se vor premedica cu fentanilă cu o oră înainte de transferul în sala chirurgicală în cazul în care sunt intubaţi; altfel, aceasta se va administra la SAU înainte de intubaţie; 2) Pentru revenire – dacă este necesar, se fa folosi nalaxon (Narcan 0,1 mg/kg) pentru tratarea sugarilor cu efecte adverse excesive în urma administrării de opoide; poate fititrat pentru a păstra careva efecte analgezice.

В 1979 г. Международная Ассоциация по изучению боли предложила следующее научное определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным ткане- вым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения». Плод и новорожденные обладают способностью воспринимать боль. Нейроанатомические, нейрофизио- логические и нейрохимические структуры, отвечающие за восприятие боли, развиваются, начиная с середины беременности, продолжая развиваться на поздних сроках беременности и в детстве. Реакция на боль у доношенных и недоношенных детей носят физиологический и поведенческий характер. Длительное воздействие боли, а так же сильной боли, может увеличить случаи заболеваемости новорожден- ных посредством разрушения нервных клеток. Стимуляция нервных клеток происходит за счет рецептор- опосредованного N-метил-D-аспартата (NMDA), а так же за счет притока кальция. Имеет место обширный апоптоз нейронов, вероятно возникающий в связи с отлучением от мамы или метаболическим стрессом. Адекватный контроль боли может облегчить некоторые из этих эффектов. Ананд и Хики4 описывают поведенческие изменения, связанные с болью, которые были подразделены ими на четыре основные категории: простая двигательная реакция, мимика, плач и сложные поведенческие реак- ции. Тяжесть боли и обезболивающего эффекта у детей могут быть оценены с помощью подтвержденных инструментов. В Отделении Интенсивной Терапии в наличии имеется Профиль боли у недоношенных ново- рожденных (PIPP), а в Отделениях по уходу за новорожденными: Оценка поведенческой боли (BPS), или Уро- вень боли у новорожденных и грудных детей (NIPS) для оценки боли до и после вмешательств. Существует несколько опубликованных рандомизированных контролируемых исследований о лечении боли у новорожденных. Исследование NEOPAIN оценивало болеутоляющий эффект инфузий морфина в течение 14 дней у вентилируемых недоношенных новорожденных. Дозы морфина, используемых в данном исследовании, снизили клинические признаки боли, но привели к значительным побочным эффектам у вентилируемых недоно- шенных детей. Таким образом, исследование показало, что морфин следует использовать только у младенцев с нормальным артериальным давлением.