Summary. Purtscher-like retinopathy is associated with retinal hemorrhages and ischaemia probably due to the complement-mediated
leukoembolization. It is a rare and severe angiopathy found in conditions such as acute pancreatitis. A similar evolution has
been described in COVID-19. Case. We present a case of a 30-year-old man who presented with Purtscher-like retinopathy
associated with the development of acute pancreatitis and COVID-19.
Retinopatia Purtcher sau angiopatia traumatică
a retinei a fost descrisă în 1910 de Otmar Purtscher,
oftalmolog austriac, la un pacient cu scădere
bruscă a acuității vizuale după o traumă craniană
suportată. Oftalmoscopic central au fost depistate
hemoragii intraretiniene pe fundalul unui edem retinian
central (Purtscher flecken). În ciuda modificărilor
retiniene severe, a avut loc restabilirea acuității
vizuale [1, 2]. După această descriere, modificări
analogice au fost prezentate în unele afecțiuni nontraumatice
ca pancreatita acută, embolizarea cu
ape amniotice, patologiile collagen–vasculare, care
au fost denumite Purtscher-like retinopathy [3, 4].
Unii autori estimează incidența retinopatiei Purtcher
de 0,24 la un milion pe an, dar se consideră că
ar avea loc mai frecvent [5].
Prezentare de caz: Un bărbat de 30 de ani a
fost internat în secția oftalmologie SR Orhei cu diagnosticul
– OU ocluzia arterei centrale a retinei.
Acuitate vizuală scăzută pronunțat: OU 0,03. AV
pentru fiecare ochi nu se poate determina, nu face
corecție. Pupile simetrice. Reacția la lumină slabă.
Medii optice transparente. Oftalmoscopic - p.n.
optic palidă, margini voalte, edem retinian central
cu extindere spre ecuator, simptomul „sâmbure de
vișină” bilateral. Tratament medicamentos intens
efectuat: dezagregante, spasmolitice, vasodilatante,
antioxidante, vitaminoterapie. Acuitate vizuală
cu dinamică ușor pozitivă OU 0,08 la a 5- a zi de
tratament. S-a efectuat fotografierea retinei – edem
central, OS neovascularizare. OCT macula - atrofie
în toate straturile retinei, fibroză în straturi a retinei.
Complex gangliocelular - atrofie simetrică. Analize
de laborator: probele ficatului (bilirubina și ALAT
sporite). Anticorpii la COVID-19 pozitivi. Anamneza:
La 02.01.22 internat în secția chirurgie SR
Telenești, cu clinica pancreatitei acute (dureri abdominale,
vome, slăbiciuni), tratament medicamentos – cu amelioare. La a II-a zi de tratament acuitatea
vizuală a scăzut brusc. Văzut de oftalmolog la externare
– indicat vitaminoterapie local. La 21.01.22
internat în SR Orhei (la a 19-a zi după scăderea AV
– investigații și tratament). La sărbători a consumat
alcool (țuica de casă) și mâncăruri din carne. COVID
-19 suportat. Pacientul neagă suportarea maladiei.
Nu a fost vaccinat.
Retinopatia Purtcher asociată cu pancreatita a
fost descrisă pentru prima data de Inkeles și Walsh
în 1975 [6]. Evoluția patologiei depinde de severitatea
afecțiunii pancreatice și manifestarea este foarte
diversă [7]. Retinopatia Purtcher este o angiopatie
rară și severă, care evoluează în ore sau zile după
debutul maladiei de sistem și se caracterizează cu
edem macular central, exudate, hemoragii intraretiniene.
Edemul parapapilar și edemul retinian cu
„sâmbure de vișină” (ce indică afecțiunea maculei,
este văzută la stadiul inițial al maladiei și este bilaterală
în majoritatea cazulrilor [2]. Zona afectată de
edem retinian este bine conturată de zona adiacentă
[8, 9].
Diagnosticul este stabilit în baza pierderii
acuității vizuale asociat cu modificările oftalmoscopice
și evoluția unei afecțiuni de sistem ca pancreatita
acută sau fractura de oase. Diagnosticul
diferențial se va face cu ocluzia unui ram de arteră
retiniană, retinopatia diabetică, retinopatia în HIV
infecție [2].
Patofiziologic afecțiunea este lămurită prin
embolizare și ocluzia arteriolară cu ischemie, datorată
leucocitelor agregate, grăsimilor, fibrinei.
Afecțiunea este cauzată de enzime proteolitice care
circulă în sistem, cu activarea reacțiilor de cascadă
a complementului și formarea C5a indus de leucocite,
agregate fibrinoase care duc la embolizare și
ischemie [10–12]. Același mecanism patofiziologic
este descris în afecțiunea COVID -19 [15, 16, 17]. Tratament specific nu este și prognosticul depinde
de dimensiunea retinei afectate, care necesită monitorizare
minuțioasă. Nu există un ghid particular
recomandat pentru tratamentul acestei afecțiuni
[13, 14]. Examinări recomandate sunt tomografia în
coerență optică, câmp vizual, metode electrofiziologice
[2, 3].
Concluzii. Retinopatia Purtcher necesită să
nu fie ignorată în contextul general al afecțiunilor
ischemice. Patofiziologia neclară a acestei afecțiuni
determină strategia tratamentului necesar (medicamentos,
lazercoagulare sau anti-VGEF) pentru a
preveni complicațiile survenite. În contextul pandemiei
de COVID -19, care ar putea evolua cu afectarea
arterei centrale a retinei, este recomandat să
nu se neglijeze anamnesticul, caracterul debutului
și evoluția afecțiunii cu scop de a acorda tratament
de urgență și a restabili funcțiile vizuale.
