Prolapsul rectal la copii: revizuire narativă a abordărilor chirurgicale

Abstract

Introducere Prolapsul rectal pediatric este o patologie benignă, dar cu un impact psihologic și social major asupra familiei, deși aproximativ 90% din cazuri apare sub vârsta de 4 ani, răspund favorabil la managementul conservator, totuși un procent semnificativ de pacienți dezvoltă forme refractare sau recurente. Mai multe studii comparative relevă că tratamentul conservator eșuează în doar 10-15% din cazurile idiopatice, totodată rata de refractaritate crește semnificativ, până la 40-50%, la pacienții care asociază comorbidități. Conform cercetărilor internaționale, multidisciplinare, indicația chirurgicală rămâne clar definită, dar selectarea între tehnicile de fixare transabdominală și cele minim învățate la nivel local sunt contradictorii din cauza lipsei unui consens universal standardizat. Material și Metodă. În studiul dat, am realizat o revizuire narativă a literaturii medicale din bazele de date internaționale (PubMed, Cochrane Library, Embase, Scopus) și naționale/regionale (Indexul Bibliometric Național - IBN din Republica Moldova, articole din revistele Arta Medica, Chirurgia și Romanian Journal of Pediatrics) publicate în perioada 2016–2026. Metodologia dată a inclus o evaluare calitativă și comparativă critică între ghidurile societăților internaționale de profil (APSA, EUPSA) și protocoalele sau seriile de cazuri din centrele universitare terțiare autohtone. Au fost analizati evolutiv și comparați parametrii de eficacitate, ratele de recurență, incidența complicațiilor specifice abordărilor chirurgicale (locale, perineale și transabdominale) pentru a identifica punctele de convergență și divergență dintre practica chirurgicală globală și cea regională. Rezultate. Această revizuire narativă a abordărilor chirurgicale evidențiază o ierarhizare clară și diferențe statistice semnificative între tehnici, oferind o analiză comparativă directă a eficacității acestora: 1. Terapia de primă linie (Abord local): Scleroterapia injectabilă reprezintă peste 60% din intervențiile inițiale. Studiile comparative arată că scleroterapia cu Deflux sau soluție salină hipertonică oferă o rată de succes de 70-85% după maximum trei administrări, cu o rată minimă de complicații infecțioase (<2%). În contrast, cerclajul anal (Thiersch) prezintă o rată de recidivă semnificativ mai mare, de până la 40-50%, și un risc crescut de eroziune cutanată (10-15%), fiind limitat doar ca măsură temporară. Experiența clinică raportată în literatura din România și Republica Moldova confirmă eficiența și siguranța scleroterapiei ca primă linie de tratament chirurgical, cu rate de succes pe termen scurt de peste 80% în cazurile idiopatice. 2. Standardul de aur pentru cazuri refractare (Abord transabdominal): Rectopexia laparoscopică prin sutură (fără plasă) raportează o rată de succes pe termen lung de 92-95%, cu o rată de recidivă de doar 5-8% și timp de spitalizare redus (2-3 zile). Comparativ, abordul deschis (clasic) oferă o eficacitate similară (90-93%), dar cu o morbiditate postoperatorie dublă și o rată de ocluzie prin bride de 6-8%. Utilizarea plaselor sintetice este puternic descurajată în pediatrie din cauza riscului de eroziune la distanță (până la 12%), comparativ cu siguranța superioară a suturii simple. Datele din centrele terțiare din Chișinău și de peste Prut evidențiază o tranziție completă în ultimul deceniu către abordul laparoscopic pur prin sutură, cu o scădere semnificativă a complicațiilor perioperatorii. 3. Abordul perineal (Delorme / Altemeier): Prezintă rate de recurență ridicate (20- 30%) în populația pediatrică generală, fiind rezervat exclusiv urgențelor (prolaps strangulat sau gangrenat) sau pacienților cu risc anestezic major. Discuții. Practica internațională și națională modernă promovează o strategie secvențială (step-up approach). Analiza comparativă a subgrupurilor de pacienți evidențiază că principala provocare este gestionarea celor cu comorbidități neurologice (ex. paralizie cerebrală, mielomeningocel) sau tulburări de motilitate (constipație cronică severă), unde ratele de eșec ale scleroterapiei sunt duble (45-55%) față de cazurile idiopatice (15-20%). În aceste grupuri speciale, comunitatea chirurgicală din ambele țări recomandă o schimbare de paradigmă: abandonarea repetării procedurilor locale în favoarea unei tranziții precoce către rectopexia laparoscopică. De asemenea, vârsta de peste 4 ani la prezentare este un predictor independent pentru eșecul terapiei conservatoare (p<0.05) comparativ cu copiii mai mici, necesitând o atitudine chirurgicală mai promptă. Concluzii Managementul chirurgical al prolapsului rectal la copii evoluează spre tehnici minim invazive individualizate, ghidate de dovezi comparative. În timp ce scleroterapia reprezintă opțiunea ideală de start datorită raportului optim siguranță-eficiență în formele incipiente, rectopexia laparoscopică prin sutură oferă o rezoluție anatomică net superioară și mai stabilă pentru formele recalcitrante, fără riscurile asociate materialelor aloplastice (plase). Colaborarea multidisciplinară (pediatru, gastroenterolog, chirurg) rămâne esențială pentru optimizarea statusului funcțional intestinal perioperator. Ca urmare din studiul efectuat, dar și din punct de vedere metodologic, viitoarele revizuiri medicale nu ar mai trebui să se axeze pe tehnici chirurgicale clasice deschise, cerclajul Thiersch sau utilizarea plaselor sintetice, deoarece ineficiența și complicațiile lor pe termen lung sunt deja deplin demonstrate. În schimb, cercetările viitoare ar trebui să revizuiască obligatoriu optimizarea substanțelor biocompatibile pentru scleroterapie (ex. Deflux vs. polidocanol) și siguranța tehnicilor robotice sau de rectopexie laparoscopică cu incizie unică (Single-Port), pentru a asigura o standardizare chirurgicală modernă și minim invazivă bazată pe dovezi.

Background: Pediatric rectal prolapse is a benign pathology that exerts a major psychological and social impact on the family. Although approximately 90% of cases occur in children under the age of 4 and respond favorably to conservative management, a significant percentage of patients still develop refractory or recurrent forms. Multiple comparative studies reveal that conservative treatment fails in only 10–15% of idiopathic cases; however, the refractoriness rate increases significantly, up to 40–50%, in patients with associated comorbidities. According to international, multidisciplinary research, the indication for surgery remains clearly defined, but the selection between transabdominal fixation techniques and local minimally invasive procedures remains controversial due to the lack of a standardized universal consensus. Material and Methods. This study consists of a narrative review of the medical literature indexed in international databases (PubMed, Cochrane Library, Embase, Scopus) and national/regional databases (the National Bibliometric Index - IBN from the Republic of Moldova, and articles from journals such as Arta Medica, Chirurgia, and the Romanian Journal of Pediatrics) published between 2016 and 2026. The methodology involved a qualitative and critical comparative evaluation between the guidelines of international professional societies (APSA, EUPSA) and the protocols or case series from domestic tertiary university centers. Efficacy parameters, recurrence rates, and the incidence of complications specific to surgical approaches (local/perineal and transabdominal) were evolutionarily analyzed and compared to identify points of convergence and divergence between global and regional surgical practices. Results. This narrative review of surgical approaches highlights a clear hierarchy and significant statistical differences among techniques, providing a direct comparative analysis of their efficacy: 1. First-line therapy (Local approach): Injection sclerotherapy accounts for over 60% of primary surgical interventions. Comparative studies indicate that sclerotherapy utilizing Deflux or hypertonic saline yields a 70-85% success rate after a maximum of three administrations, with minimal infectious complications (<2%). Conversely, anal cerclage (Thiersch procedure) demonstrates a substantially higher recurrence rate of up to 40-50% and an increased risk of skin erosion (10-15%), limiting its utility to a temporary barrier measure. Clinical experience reported in Romanian and Moldovan medical literature confirms the efficacy and safety of first-line sclerotherapy, demonstrating short-term success rates exceeding 80% in idiopathic cases. 2. The gold standard for refractory cases (Transabdominal approach): Suture laparoscopic rectopexy (meshless) reports a long-term success rate of 92-95%, with a recurrence rate of only 5-8% and shortened hospital stays (2-3 days). In comparison, the open approach offers similar efficacy (90-93%) but carries double the postoperative morbidity and a 6-8% rate of adhesive small bowel obstruction. The use of synthetic meshes is strongly discouraged in pediatrics due to the long-term risk of erosion (up to 12%), compared to the superior safety profile of simple suture repair. Data from tertiary pediatric surgery centers in Chișinău and across the Prut River highlight a complete transition over the last decade toward a pure suture laparoscopic approach over invasive open techniques, ensuring accelerated postoperative recovery and minimal complications. 3. Perineal approach (Delorme / Altemeier): This demonstrates high recurrence rates (20-30%) in the general pediatric population and is reserved exclusively for surgical emergencies (strangulated or gangrenous prolapse) or patients with severe anesthetic contraindications. Discussion Modern international and regional practice promotes a sequential strategy (step-up approach). Comparative subgroup analysis highlights that the primary challenge lies in managing patients with neurological comorbidities (e.g., cerebral palsy, myelomeningocele) or motility disorders (severe chronic constipation), where sclerotherapy failure rates are twice as high (45-55%) as those observed in idiopathic cases (15-20%). In these specific cohorts, the surgical community in both countries recommends a paradigm shift: abandoning repetitive local procedures in favor of an early transition to laparoscopic rectopexy. Additionally, an age greater than 4 years at presentation is an independent predictor for conservative therapy failure (p<0.05) compared to younger cohorts, necessitating a more prompt surgical intervention. Conclusions. Surgical management of pediatric rectal prolapse is evolving toward individualized, minimally invasive techniques guided by comparative evidence. While sclerotherapy represents the ideal initial option due to its optimal safety-efficacy profile in early-stage cases, laparoscopic suture rectopexy provides a significantly superior and more stable anatomical resolution for recalcitrant forms, without the risks associated with alloplastic materials (meshes). Multidisciplinary collaboration (pediatrician, gastroenterologist, surgeon) remains essential for optimizing perioperative bowel functional status. Based on the findings of this study and from a methodological standpoint, future medical reviews should no longer focus on classic open surgical techniques, Thiersch cerclage, or the use of synthetic meshes, as their inefficiency and long-term complications are already fully demonstrated. Instead, future research must imperatively focus on optimizing biocompatible agents for sclerotherapy (e.g., Deflux vs. polidocanol) and evaluating the safety of robotic techniques or single-port laparoscopic rectopexy, in order to ensure a modern, evidence-based, and minimally invasive surgical standardization.