Actualități în conduita canalului arterial patent la nou-născut

Abstract

Introducere. În pofida progreselor majore în îngrijirea copiilor prematuri, persistenţa ductului arterial (PDA) rămâne a fi o problemă acută ce influienţează morbiditatea şi mortalitatea acestor copii. În continuare stârneşte controverse semnificaţia, diagnosticul şi conduita PDA în unităţile de terapie intensivă neonatală. Încă rămân incerte momentele de iniţiere a inchiderii medicamentoase a PDA și rezultatele pe termen lung asupra sechelelor prematurităţii. Întârzierea închiderii ductale are loc la nou-născuţii prematuri. Riscul PDA este invers proporţională cu vîrsta gestaţională şi greutatea la naştere precum şi în anomalii cromozomiale. Este important să se facă distincţia între un PDA hemodinamic semnificativ şi un PDA trivial sau mic. Ductul care nu este semnificativ hemodinamic nu necesita nici o intervenţie. PDA hemodinamic semnificativ se stabileşte pe baza semnelor clinice specifice şi datelor ecografice, nu doar pe baza unei constatări izolate. Ecocardiografia neonatală are un rol esențial în diagnosticarea PDA și evaluarea răspunsurilor la tratament. Screeningul universal pentru PDA la nou-născuţii prematuri cu vârsta gestațională <28 săptămâni nu este recomandat, dovezile rămân neconcludente. Conduita terapeutică PDA la premature este pînă în prezent variabilă, iar abordarea optimă este incertă. Cele două abordări principale de gestionare includ: management expectative (tactica conservativă), cu măsuri generale de susținere inițial; terapie farmacologică precoce cu inhibitori ai ciclooxigenazei (COX) (de exemplu, ibuprofen, indometacin) sau acetaminofen (paracetamol). Strategia terapiei farmacologice profilactice administrată tuturor nou-născuților extrem de prematuri, chiar și în absența dovezilor ecocardiografice ale unui PDA semnificativ hemodinamic, nu este recomandată. Alte intervenții care joacă un rol mai limitat includ: ligatura chirurgicală, care este rezervată sugarilor cu morbiditate respiratorie substanțială care fie nu răspund la tratament, fie nu pot primi terapie farmacologică. Închiderea transcateter, care se efectuează în unele centre specializate cu experiență în efectuarea tehnicilor transcateter intervenționale la copiii prematuri. Strategia terapiei farmacologice profilactice administrată tuturor nou-născuților extrem de prematuri, chiar și în absența dovezilor ecocardiografice ale unui PDA semnificativ hemodinamic, nu este recomandată. Terapia profilactică nu pare să reducă morbiditatea asociată cu PDA și expune în mod inutil mulți nou-născuți care nu ar fi dezvoltat niciodată PDA semnificativ clinic la potențialele efecte negative asociate terapiei farmacologice. Obiectivele studiului: de a analiza incidenţa PDA la copiii sub 32 s.g., corelarea cu complicaţiile severe pe termen scurt: hemoragia pulmonară, enterocolita ulceronecrotică, durata prelungită de aflare la ventilare artificială pulmonară, hemoragiile intraventriculare. Materiale şi metode. S-a efectuat studiul retrospectiv al copiilor prematuri cu PDA, internaţi în unitatea de terapie intensivă neonatală, IMSP IMşiC, centru de nivel III perinatal, pe parcursul anului 2024. Au fost analizate fişele de observaţie ale nou-născuţilor internați în anul 2024. Rezultatele obţinute. Printre factorii de risc antenatali predomină ruperea prematură a pungii amniotice (68%), corionamnionita (46%), preeclampsia (32%) și absenţa curei cu corticosteroizi antenatal (27%). Termenul de gestaţie ţintă a fost sub 30 s.g., în marea majoritate cu patologie respiratorie severă. Circa 55% din acest grup de copii au necesitat ventilare artificială pulmonară mai mult de 7 zile, 37% s-au aflat până la 72 ore la ventilare mecanică şi 8% au necesitat suport respirator neinvaziv (CPAP şi/sau NIPPV). Diagnosticul în toate cazurile a fost stabilit pe baza semnelor clinice şi ecocardiografice. S-a efectuat tratamentul medicamentos cu Paracetamol intravenos. Predomină durata de tratament de 3 zile (77%), în 15% a fost nevoie de 4 zile şi în 8 cazuri s-a efectuat 5 zile. Eşecul de la tratament s-a întâmplat în 4% cazuri cu necesitatea curei a doua cu Paracetamol. Concluzii. PDA este o complicație severă a prematurității, frecvent asociată cu mobiditate severă neonatală. Maladia necesită intervenții intensive și o abordare complexă și riguroasă clinică și paraclinică.

Introduction. Despite major advances in the care of premature infants, patent ductus arteriosus (PDA) remains an acute problem that influences the morbidity and mortality of these infants. The significance, diagnosis, and management of PDA in neonatal intensive care units continue to be controversial. The timing of initiation of medical closure of PDA and the long-term results on the sequelae of prematurity remain uncertain. Delayed ductal closure occurs in premature infants. The risk of PDA is inversely proportional to gestational age and birth weight as well as in chromosomal abnormalities. It is important to distinguish between a hemodynamically significant PDA and a trivial or small PDA. A duct that is not hemodynamically significant does not require any intervention. Hemodynamically significant PDA is established on the basis of specific clinical signs and ultrasound data, not on the basis of an isolated finding. Neonatal echocardiography has an essential role in diagnosing PDA and assessing responses to treatment. Universal screening for PDA in preterm infants <28 weeks of gestation is not recommended, as the evidence remains inconclusive. The management of PDA in preterm infants is currently variable, and the optimal approach is uncertain. The two main management approaches include: expectant management (conservative tactics), with general supportive measures initially; early pharmacological therapy with cyclooxygenase (COX) inhibitors (e.g., ibuprofen, indomethacin) or acetaminophen (paracetamol). The strategy of prophylactic pharmacological therapy administered to all extremely preterm infants, even in the absence of echocardiographic evidence of hemodynamically significant PDA, is not recommended. Other interventions that play a more limited role include: surgical ligation, which is reserved for infants with substantial respiratory morbidity who are either unresponsive to treatment or unable to receive pharmacological therapy. Transcatheter closure, which is performed in some specialized centers with experience in performing interventional transcatheter techniques in premature infants. The strategy of prophylactic pharmacological therapy administered to all extremely premature infants, even in the absence of echocardiographic evidence of a hemodynamically significant PDA, is not recommended. Prophylactic therapy does not appear to reduce the morbidity associated with PDA and unnecessarily exposes many infants who would never have developed a clinically significant PDA to the potential adverse effects associated with pharmacological therapy. Objectives of the study: to analyze the incidence of PDA in infants <32 weeks of gestational age, the correlation with severe short-term complications: pulmonary hemorrhage, necrotizing enterocolitis, prolonged duration of mechanical ventilation, intraventricular hemorrhage. Materials and methods. A retrospective study of premature infants with PDA, admitted to the neonatal intensive care unit, MCI, a level III perinatal center, was conducted during 2024. The observation records of newborns admitted in 2024 were analyzed. Results. Among the antenatal risk factors, the most prevalent are premature rupture of membranes (68%), chorioamnionitis (46%), preeclampsia (32%) and the absence of antenatal corticosteroid treatment (27%). The target gestational age was below 30 weeks, the vast majority with severe respiratory pathology. About 55% of this group of children required mechanical pulmonary ventilation for more than 7 days, 37% were on mechanical ventilation for up to 72 hours and 8% required non-invasive respiratory support (CPAP and/or NIPPV). The diagnosis in all cases was established based on clinical and echocardiographic signs. Drug treatment with intravenous Paracetamol was performed. The duration of treatment was 3 days (77%), in 15% it took 4 days and in 8 cases it took 5 days. Treatment failure occurred in 4% of cases with the need for a second course of Paracetamol. Conclusions. PDA is a severe complication of prematurity, frequently associated with severe neonatal morbidity. The disease requires intensive interventions and a complex and rigorous clinical and paraclinical approach.